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孙秀芹 三甲
孙秀芹 主任医师
济宁市第一人民医院 生殖医学中心

卵巢早衰克龄蒙联合温肾汤尿促性素治疗后受孕

 

1.诊疗经过:患者周某,24岁,因婚后未避孕未孕1年,月经失调半年余于2009年12月30日就诊。14岁月经初潮,初潮后月经规律,周期28-30天,经期3-4天,经量中等,无痛经,婚后1年夫妇同居,性生活正常,未采取避孕措施,未孕,近半年月经不规律,周期2-3个月,经量较前减少。末次月经2009年12月28日,为人工周期撤退性出血。2009年9月月经第3天在外院查生殖内分泌提示FSH :98IUu/L,LH:48IU/L,E2:18pg/ml,PRL:22.3ng/ml,T:0.32ng/dl,TSH:2.4uIU/ml。予中药调理,服药期间月经仍不规律。来院就诊时患者查体:一般情况好,第二性征发育正常,体重52Kg,身高158cm,心肺听诊正常。腹软、肝脾未触及。妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,子宫前位,正常偏小,无压痛,双附件未触及异常。阴道B超:子宫3.5×3.2×3.0cm,子宫内膜厚0.4cm,右侧卵巢2.1×1.0cm质地较实,未见明显窦卵泡,左侧卵巢1.8×1.7cm,卵泡:0.3cm2个。复查内分泌FSH :68.0IUu/L,LH:37.3IU/L,E2:54.0 mol/ml,PRL:20.6ng/ml,T:1.23nmol/mll,TSH:3.0uIU/ml.。初步诊断:原发性不孕症,卵巢早衰。嘱行外周血染色体核型分析,提示:46,XX 。予克龄蒙人工周期、配合中药温肾汤治疗,嘱3个月后复查。于3月24日克龄蒙撤退出血第3天复查FSH :15.2IUu/L,LH:10.3IU/L,E2:154.36mol/ml,引导B超提示子宫大小:4.0×3.7×3.3cm,子宫内膜厚0.4cm,右侧卵巢2.6×1.6cm,可见窦卵泡0.5cm1个、0.4cm1个,左侧卵巢2.3×1.7cm,卵泡:0.6cm2个。0.4cm1个。予尿促性素(HMG)150IU,肌注,qd×5,月经第5天开始注射,月经第12天复查阴道B超:子宫内膜厚度0.85cm,呈三线形,右侧卵巢卵泡:1.8cm1个,1.0cm1个,左侧卵巢卵泡:1.5cm1个,尿LH半定量25mIU/ml,与HCG10000IU肌注,嘱患者次日、厚日连同房2天,3天后复查双重卵巢大卵泡均破裂,盆腔少量积液。与黄体酮胶丸0.1g,口服每日2次。半月后复查尿HCG弱阳性,测血中β-HCG:306.5mIU/ml,P:32.4nmol/ml、E2:732.6pmol/ml,提示生化妊娠。为防止流产继续予黄体酮胶丸0.1g,bid,戊酸雌二醇2mg,qd。3周后复查阴道B超提示宫内早孕,单活胎。患者轻度恶心、呕吐,偶有下腹坠痛不适,嘱继续应用上述保胎药物。孕70天时再次复查B超提示胎儿大小符合孕周,患者无明显不适感。故停用保胎药物,转产科保健随诊。39+3周剖宫产1男婴体重4000克,外观发育正常。济宁市第一人民医院生殖医学中心孙秀芹

2.讨论:卵巢早衰(POF)是指在预期绝经的年龄之前发生卵巢功能的终止,一般定义为:40岁之前的妇女,出现伴有高促性腺激素和低雌激素水平的闭经,临床表现为月经不调和不孕。是临床较常见的妇科疾病,是严重影响妇女健康和生育的疾病之一,流行病学调查显示:在40以下人群中POF发生率为1%,30以下POF发生率为0.1%。其病因复杂,涉及到遗传、免疫、感染、代谢异常、医源性因素及心理因素等。其治疗应根据患者的不同需要进行科学的、专业的、合理的治疗。中医讲肾虚是卵巢早衰的主要病机,肾气不足,不能温化肾精以生天癸,通达冲任,温养胞宫,肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能低下,月水难生。肾阴不足,精亏血少,冲任血虚,肾-天癸-冲任-胞宫轴缺乏物质基础,致天癸不足,冲脉精血亏虚,任脉之气衰竭,胞宫胞脉失养,经水渐断,肾中精气的衰少致天癸的充养、行经、孕胞功能减退、衰竭,冲任失健,胞宫胞脉失养,肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱,从根本上导致本病的发生。经原非血也,乃天之水,出自肾之中,是至阴之精而有至阳之气,本病的肾虚既非单纯的肾阴虚,也非单纯的肾阳虚,而是阴阳两虚,以肾阴虚为主,兼肾阳不足。该例患者以治疗不孕为目的就诊,除给予周期性激素替代,恢复期规律的月经外,适时予以促排卵药物指导其受孕是治疗的理想境界。克龄蒙为含有戊酸雌二醇及环丙孕酮的双项片,前11片含有戊酸雌二醇2mg,后10片为含有戊酸雌二醇2mg及环丙孕酮2mg的复合制剂。因其成分简单、戊酸雌二醇在体内代谢产物为二氧化碳和水,环丙孕酮为17a-羟孕酮的衍生物,常作为激素替代治疗的首选。配以自拟中药温肾汤,由红参、生熟地、当归、川芎、巴戟天、附子、肉桂、小茴香、制龟板、鹿角胶、甘草等组成。红参: 大补元气,复脉固脱,益气摄血;生地滋阴清热;凉血补血。熟地补血滋润;益精填髓。巴戟天、附子、肉桂、小茴香为补肾温补火助阳,引火归源,散寒止痛,活血通经。鹿角胶补精益血,安胎止血。肝肾亏损,精血不足,制龟板具有滋阴潜阳、益肾健骨、补血止血,骨蒸潮热,中甘草调和诸药。其方补肾以填精为主,但滋水不忘壮阳,在补肾精的同时温补肾阳,阴阳并补,使肾中阴平阳秘。精血旺盛,同时不忘养血,使气血充盈,冲任得养,经水有源,则经水自复,从而达到调理冲任目的。有研究表明:采用中医药治疗,通过多系统、多环节的整体调节作用,能明显的调动整体功能,提高卵巢对促性腺激素的反应性,进而恢复和改善卵巢功能,且中药治疗安全可靠,无明显副作用。温肾汤联合克龄蒙HRT治疗POF。就是从整体调节机体人手,弥补了HRT疗法单纯补充雌激素治疗的不足,疗效可靠。但其确切机制尚需大样本进一步研究。

 

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孙秀芹
孙秀芹 主任医师
济宁市第一人民医院 生殖医学中心
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