强直性脊柱炎

【概述】
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是一种中轴骨骼系统的慢性炎症性疾病，常累及骶髂关节、脊柱及其附属组织。其发病率较高，晚期造成脊柱僵硬、驼背，髋关节、膝关节屈曲型强直，造成残废。本节主要讨论强直而不讨论驼背。
强直性脊柱炎的发病率随地区有所不同，有报告表明这类患者约占全国人口的6/10000～1/2000。常见于青壮年，高峰期在21～30岁之间。男性患者居多，男女比例约10:1。发病有一定地域性，一般以气候剧变、寒冷及潮湿地区较多见。国内外一些学者还认为本病与职业有关，体力劳动者较脑力劳动者发病率高4～5倍。
【有关解剖】
一、脊柱的结构
脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶骨、1个尾骨以及椎间盘、椎间关节及韧带等连结装置所构成（图2-5-13）。有支持体重，承托头颅，容纳和保护脊髓、神经根及被膜，参与构成胸廓、腹腔和盆腔以及运动等功能。
椎骨由椎体、椎弓和椎弓发出的7个突起所组成。椎体与椎弓围成椎孔，各椎骨的椎孔共同连成椎管。椎弓包括椎弓板和椎弓根，相邻椎弓根的椎上、下切迹围成椎间孔，有脊神经和血管通过。
椎骨间的连接由椎体间连接、椎弓间连接、腰骶连接和骶尾关节构成。
1．椎体间连接由椎间盘、前纵韧带、后纵韧带构成（图2-5-8）。
1）椎间盘位于相邻两椎体间，共23个，自第2颈椎向下至第l骶椎。椎间盘由髓核、纤维环和上、下软骨板构成。上、下软骨板紧贴于椎体上下面；纤维环为围绕于髓核周围的纤维软骨，其前份较厚，后外侧份较薄；髓核呈胶状，位于纤维环的中央偏后。
2）前纵韧带 位于椎体和椎间盘前方，上自枕骨基底部，下至第1、2骶椎，宽而坚韧，与椎体边缘和椎间盘连结紧密，有防止椎间盘向前突出和限制脊柱过度后伸的作用。
3）后纵韧带 位于椎体和椎间盘后方，上自枢椎，下至骶骨，窄细而坚韧，尤以腰段者为窄，与椎体边缘和椎间盘连结紧密，而与椎体连结疏松。有防止椎间盘向后突出和限制脊柱过度前屈的作用。
2．椎弓间的连接包括关节突关节、黄韧带、横突间韧带和棘间韧带。
1）关节突关节（图2-5-14）：由相邻椎骨上关节突和下关节突的关节面组成，可允许相邻椎骨作小幅度的运动，为滑膜关节。前方有黄韧带，后方有棘间韧带加强。关节突关节参与构成椎间孔的后壁，前方与脊神经相邻，颈段还有椎动脉穿行。关节突关节由脊神经后支分支支配。神经受压或被牵拉，均可引起腰背痛。颈部关节囊松弛，关节面几乎呈水平位，故颈椎运动较灵活；胸部和腰部的关节囊较紧张而坚厚，关节不易发生脱位。
2）黄韧带：主要由弹性纤维构成，连接相邻两个椎弓板，上方起自上位椎弓板下缘的前面，向下止于下位椎弓板的上缘及后面。它可防止脊柱过度前屈，维持脊柱直立并协助围成椎管。随年龄增长，此韧带可出现增生肥厚，以腰段为多见，常导致腰椎管狭窄，压迫马尾，引起腰腿痛。
3）棘间韧带：位于相邻两棘突间，前接黄韧带，后续棘上韧带。
棘上韧带和项韧带：位于棘突和棘间韧带后方，是连于全部棘突的纵长韧带。此韧带在颈部特别发达，称项韧带，呈现为三角形的弹性纤维膜，其上端附着于枕外隆凸与枕外嵴，向下附着于第2～7颈椎棘突，是颈后部一些肌肉的附着点。在第7颈椎以下部分称为棘上韧带，向下逐渐变薄，至腰部又增厚。当脊柱过度前屈时，可损伤两韧带，以腰部为多见，而引起腰痛。
4）横突间韧带：位于相邻二横突间。颈部常缺如，胸部呈索状，腰部较发达，呈膜状。韧带的 内下方有腰神经，该韧带增生肥厚时，可压迫神经，是引起腰腿痛椎管外因素中常见的病因之一。
3．腰骶连结：第5腰椎与第1骶椎之间的连接，与上方各椎骨间的连结基本相似。此外，在两侧尚有强大的髂腰韧带和腰骶韧带，前者自第5腰椎横突至髂嵴后部，由胸腰筋膜向下增厚而成；后者自第5腰椎横突至骶骨盆面，第5腰神经前支在韧带的内侧经过。此连结对维持人体直立、支持体重、防止第5腰椎向前滑脱起着重要作用，是躯干与下肢的连接桥梁。
4．骶尾关节 第5骶椎与尾骨间的连结，以韧带连结为主。位于骶管前、后和两侧有坚韧的骶尾韧带。
钩椎关节由第3～7颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成（图2-5-11、2-5-12）。钩椎关节后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管；后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根；外侧有椎动静脉和交感神经丛。随年龄增长，椎体钩常出现骨质增生，可能压迫脊神经或椎血管。钩椎关节囊壁内有丰富的有髓和无髓纤维，主要支配钩椎关节囊壁和后纵韧带。
脊柱与颅骨由寰枕关节和寰枢关节连结，二者都是滑膜关节。
寰枕关节（图2-5-6）：由枕髁和寰椎的上关节凹构成。关节囊松弛，上方起自枕髁的周围，向下止于寰椎上关节凹的边缘。关节囊的后部及外侧部肥厚，而内侧部很薄，有时甚至缺如。关节囊周围有寰枕前膜、寰枕后膜和寰枕外侧韧带，与关节囊融合或加强关节囊。
寰枢关节（图2-5-7）：包括寰枢外侧关节和寰枢正中关节。前者由寰椎下关节面与枢椎上关节面组成，关节囊附着于关节周缘，后部及内侧部因有韧带加强而变厚。后者位于齿突前后，前方由齿突与前弓的关节面组成，后方为齿突与寰椎横韧带间的滑膜囊，关节囊松弛。寰枢关节的韧带有寰枢前膜、寰枢后膜和寰椎横韧带。
各个横突间有横突间肌相连，使脊柱侧屈，受脊神经后支支配，颈部和腰部的横突间肌比较发达，有利于此部位脊柱的侧屈。
（二）骶髂关节的结构（图2-9-19）
人体躯干和上肢所负的重量通过骶髂关节传到下肢，而两足或两侧坐骨结节所受外力也通过骶髂关节传到躯干。
骶髂关节是骶骨两侧的耳状面与髂骨的耳状面间形成的滑膜关节。关节面被有关节软骨，关节软骨在骶骨侧深层为透明软骨，浅层是纤维软骨，在髂骨侧为纤维软骨。关节面在婴幼儿时近于平坦，成人则凹凸不平，男性尤为显著，凹凸使关节面互相嵌合，并限制运动，有利于关节的稳定。 图2-9-19 骶髂关节

关节周围有韧带加强，前面有骶髂前韧带，连结骶骨盆面的侧缘与髂骨的关节沟；后面有骶髂后韧带，其深层起自髂粗隆、髂骨耳状面后部和髂后下棘，斜向内下方，止于骶外侧嵴和骶关节嵴，又称骶髂后短韧带；浅层自髂后上棘至第2～4骶椎关节突，外侧与骶结节韧带相连，又称骶髂后长韧带。在二骨之间有骶髂骨间韧带，很坚韧，连结髂骨粗隆和骶骨粗隆，填充于骶髂关节的后方和上方，其浅面被骶髂后韧带覆盖。
除上述韧带外，尚有连接骶骨与坐骨、髂骨与腰椎之间的韧带，加强骶髂关节的稳固性并限制其运动。骶结节韧带呈扇形，坚韧，位于骨盆的后下部，起于髂后下棘、骶骨下部的外侧缘和尾骨的上部，斜向外下方，止于坐骨结节的内侧缘。骶棘韧带位于骶结节韧带的前面，较薄，呈三角形，起自髂骨和尾骨外侧缘，向外与骶结节韧带交叉，止于坐骨棘。
上述两条韧带与坐骨大、小切迹之间，围成坐骨大、小孔。坐骨大孔的上界和前界为坐骨大切迹，后界和内侧界为骶结节韧带，下界为骶棘韧带和坐骨棘。此孔内有梨状肌，臀上神经和血管、臀下神经和血管、坐骨神经、股后皮神经等穿过。坐骨小孔的前界为坐骨，上界为坐骨棘和骶棘韧带，下界为骶结节韧带。此孔通过闭孔内肌腱，阴部内动、静脉和阴部神经等。
髂腰韧带为肥厚强韧的三角形韧带，起自第5腰椎横突和第4腰椎横突前面，止于髂嵴。
骶髂关节系微动关节，在躯干屈、伸运动中，该关节可沿冠状轴作前后方向的旋转运动。 该关节的动脉来自臀上动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。前面有第5腰神经与第1骶神经前支分布；下面为臀上神经和第2骶神经后支分布；后面为第5腰神经后支和第1骶神经分布。
【病因病理】
一、病因
强直性脊柱炎的病因目前尚不明确，其与类风湿关节炎之间的关系，是否是两种疾病或是一种疾病的两种表现，各学者意见尚不一致。但主要的观点是认为强直性脊柱炎与类风湿关节炎有原则的区别。关于两者在病因病理方面的区别，见表：

强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别
强直性脊柱炎 类风湿关节炎
好发性别 男性 女性
好发部位 富有坚强韧带、肌腱附着的骨突起部分 富有滑膜的关节
病理变化 韧带骨化 滑膜增生
结 局 骨性强直 纤维性强直
皮下结节 无 有
类风湿因子 多阴性 多阳性
溶血性链球菌凝集反应 常显阴性 常显阳性

强直性脊柱炎病因虽有多种学说，但迄今仍不十分清楚，西医关于本病病因及发病机制主要有以下几个学说：
1、感染学说：过去认为本病直接或间接与细菌、病毒感染有关。不少病例因感冒、扁桃体炎等感染引起。但从病人齿、鼻旁窦等病灶所分离出来的细菌种类很不一致，患者血液、关节中也从未培养出致病菌株。用大量抗生素消除感染病灶后，对症状和病程发展并无直接影响。也有人提及A组溶血性链球菌与本病发生有关，但并未能提出充分有力的证据。
2、自身免疫学说：起病时关节腔内有感染原侵入，作为抗原刺激骨膜或局部淋巴结中的浆细胞，产生特殊抗体。另一方面，抗原抗体复合物能促进中性粒细胞，巨噬细胞和滑膜细胞的吞噬作用，吞噬抗原抗体的复合物成为类风湿细胞。为消除这种复合物，类风湿细胞中的溶酶体向细胞内释放出多种酶(如葡萄糖酶、胶原酶、蛋白降解酶)，细胞一旦破裂，这种酶外流，导致关节软组织滑膜、关节囊、软骨、软骨下骨质的损坏，从而引起局部病变。
3、其它：内分泌失调和代谢障碍学说认为本病的性别差异也许与内分泌有关；神经学说认为本病为中毒性神经营养障碍，但不能证实；遗传学说认为强直性脊柱炎较类风湿关节炎更具有明显的遗传特点，国内外有文献报道本病为遗传性疾病，认为亲代有HLA-B27抗原时，子代一半人具有HLA-B27抗原，所以强直性脊柱炎具有明显的家族性和遗传性；其它因素如寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神创伤等，也常常是本病的主要诱发因素。
(一)病理
参见图2-9-20和2-9-21及其相应的文字说明。
针刀医学认为该病的根本病因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，导致病菌、病毒感染后无法彻底将其清除。在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。
图2-9-20 强直性脊柱炎滑膜关节的病理改变过程

1、正常状态2、早期改变，空箭头示滑膜炎，实箭头示软组织水肿，骨疏松不明显 3、滑膜内炎性肉芽组织向关节软骨边缘扩展，形成血管翳，并逐渐覆盖和破坏关节软骨4、5 在后期阶段，边缘和中央的骨侵蚀进一步发展（箭头示）；伴随有骨增生（弯箭头示）6、关节间骨强直形成。

图2-9-21 强直性脊柱炎中滑囊骨化的过程
1、2．在强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处（箭头所示）有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；3.其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而"搭桥"（箭头所示）；4.最后，软骨下骨化（空心箭头所示）可形成更严重的关节间强直。

【临床表现】
强直性脊柱炎的特征病理改变为附着点炎或肌腱端病损，炎症主要集中在肌腱、韧带和筋膜与骨的连接处。脊柱周围韧带的慢性炎症使韧带硬化，骨赘形成并纵向延伸，在两个相邻的椎体间连接形成骨桥。椎间盘纤维环与骨连接处的骨化使椎体变方，脊柱呈"竹节状"（图2-9-22）。同时脊柱骨突关节与肋椎关节的慢性滑膜炎引起关节破坏，纤维化或骨化。上述病变由下而上或由上而下发展，最终使脊柱强直，活动受限。周围关节的病主要为滑膜炎。

图2-9-22
强直性脊柱炎患者脊柱的病理改变，箭头示相邻椎骨间韧带硬化形成骨桥，脊柱�"竹节状"。

一、骨骼表现
类风湿性关节炎主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节。
1．骶髂关节 90％的强直性脊柱炎患者病变首先累及骶髂关节，双侧对称，出现持续或间歇的腰能部或臀部疼痛，可向大腿及腹股沟放射。往往伴有晨僵感。症状轻重差异很大，有的患者仅感腰部隐隐不适。体检发现直接按压或伸展骶髂关节时患者感疼痛。
2．脊柱 大多数患者症状隐匿，呈慢性、波动性，病变可停止在骶髂关节，少数患者则进行性发展累及脊柱。一般从腰椎向上至胸椎和颈椎，约3％的强直性脊柱炎患者先累及颈椎，再向下发展。也有相当一部分患者首发症状在背部。腰椎受累时患者常主诉下背部疼痛及腰部活动受限。体检可发现患者腰部前屈、后仰、侧弯、转身等动作均受限。腰椎棘突压痛，椎旁肌肉痉挛，晚期可萎缩。脊柱活动度可用改良Schober实验测量，即患者直立，以两髂后上棘连线的中点为起点向上10cm(也可再向下5cm)做一标记，测量此二点之间的距离。令患者弯腰(双膝直立)，再测此二点间的距离，若增加小于2.5cm为异常。胸椎受累表现为背痛、前胸痛，胸廓扩张度受限。此时用软尺测量第四肋间隙水平(妇女乳房下缘)深呼气和深吸气之间胸围差，强直性脊柱炎患者常常小于2.5cm。颈椎受累出现颈部疼痛，头部固定于前屈位，抬头、侧弯和转动受限。患者直立靠墙，枕骨结节与墙之间的水平距离即枕墙距，正常人为0，患者常大于0。晚期整个脊柱完全强直，僵硬如弓，给患者生活和工作带来极大不便。
3．外周关节 30％以上的患者有周围关节症状，尤以青少年发病的强直性脊柱炎更为常见。髋关节受累最为常见，患者主诉髋部或大腿内侧疼痛，以致下肢活动受限。近三分之一的患者可因髋关节严重的侵蚀性病变引起关节强直、功能丧失而致残。膝、踝、足、腕、肩等关节也可受累，出现急性关节炎症状。临床上以下肢关节病变多见，且多不对称。极少累及手部小关节，遗留畸形更为少见。
肌腱端病损可致足跟、耻骨联合等疼痛，但不易发现。
二、骨骼外表现
1．全身症状 部份患者有发热、消瘦、乏力、食欲下降等症状。
2．眼部症状 结膜炎、虹膜炎、色素膜炎或葡萄膜炎可发生在25％的患者中。与脊柱炎严重程度无关，见于疾病的任何时期，有自限性。极少数患者病情严重且未经恰当治疗可出现失明。
3．心脏表现 见于晚期病情较重的患者，出现主动脉瓣关闭不全、房室或束支传导障碍、心包炎、心肌炎等。
4．肺部表现 少数患者发生肺尖纤维化，出现咳痰、咯血和气促，并发感染或胸膜炎时症状较重。胸廓僵硬可导致吸气时不能充分扩张肺部，由膈肌代偿呼吸。
5．神经系统表现 晚期较严重的患者因脊柱强直和骨质疏松，引起椎体骨折、椎间盘脱出产生脊髓压迫症状。马尾综合征的发生表现为臀部或小腿疼痛，膀胱和直肠运动功能障碍。骨折最常发生于颈椎，所引起的四肢瘫是强直性脊柱炎最可怕的并发症，死亡率较高。
6．淀粉样变 发生在肾脏和直肠，需经活检证实，较少见。在伴蛋白尿，伴或不伴氮质血症的强直性脊柱炎患者中应注意鉴别。
【诊断依据】
1．诊断标准
(1)好发于青壮年，男性多于女性；
(2)下腰痛和僵硬超过3个月；
(3)胸廓疼痛和僵硬；
(4)腰椎活动受限；
(5)扩胸受限；
(6)虹膜炎病史；
(7)X线检查：双侧骶髂关节面模糊，软骨下可见致密影，关节间隙消失，晚期脊柱呈"竹节样"改变；
(8)实验室检查：血红蛋白降低，活动期血沉增快，抗"Ｏ"不高，类风湿因子多阴性。
以上(1)～(6)项中具备4项或第7项加任一项，即可确诊。
诊断主要根据病史、体征和X线检查等。对较晚期或已有脊柱强直性驼背的患者，容易诊断，早期发病应该仔细分析。
1）有慢性泛发性或持续性腰背痛，棘突有压痛；或有散在性压痛；有僵硬感（特别是不能后伸）；站立或行走易疲倦，有时有绞锁痛，如果同时有血沉加快，可考虑本病（血沉不快时，可能是原发性纤维质炎）。
2）青年男性除了背痛外，还可能有臀部、髋、大腿内侧、膝、肩、肘、腕关节及胸锁关节疼痛，颈或肋间神经痛，水杨酸钠制剂、理疗、针灸等有效，但不明显，同时有血沉增快者，应考虑本病。
3）青年男性坐骨神经痛，反复发作或左右轮换，同时有下背部酸痛和僵硬感者。
4）持续性背痛，同时有周围型类风湿关节炎者。
5）骶髂关节X线检查无改变，脊柱关节突亦无改变，不能肯定诊断。但一般在疾病发生6个月内，不能完全排除该病，除非症状持续在3年以上者。
6）双侧骶髂关节均有明显X线改变，可以肯定为本病，但单侧病变，除非有强直性脊柱炎的典型症状，否则应考虑到结核的可能性。
7）单纯脊柱椎旁韧带钙化，但缺乏关节突关节或骶髂关节改变者，应考虑是其他疾病的可能。
8）进行性强直性脊柱炎患者的血沉可正常（约15％～20%），全身症状也可轻微。
【治疗依据的理论基础】
强直性脊柱炎是在多种致病因素的作用下，关节周围的软组织及关节内产生粘连、挛缩、瘢痕，使关节内产生高应力而导致关节内力学平衡失调，关节软骨破坏及在张力的刺激下纤维组织变性，最终产生骨性融合。根据针刀医学中关于软组织损伤动态平衡失调的理论，造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩和瘢痕，故应用针刀松解粘连挛缩的组织，辅以手法治疗，可重新恢复关节力学平衡状态，从根本上达到治疗目的。与此同时，在针刀医学闭合性手术理论的指导下，运用针刀松解关节所带来的创伤小，并且不易造成再次粘连和瘢痕，可以达到良好的治疗效果。
【治疗】
对本病的治疗，早期主要是及时有效地控制症状，防止畸形产生和发展。若患肢关节剧痛不能活动达2～3年以上，就有可能造成关节永久性僵硬。
采用以针刀治疗为主的综合疗法，治疗强直性脊柱炎早期和中、晚期的致残因素，经大量的临床证实，有很好疗效。这一综合治疗方法包括：针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、中西药物治疗和康复治疗等。
一、针刀治疗
包括脊柱周围软组织松解术和髋关节周围软组织松解术。
１．脊柱周围软组织针刀松解术（图2-9-23）
病人俯卧，首先从患者第一胸椎棘突间隙及棘突间隙旁开1.5cm各一点为治疗点，针刀先和人体纵轴平行进针刀，深度达横突骨面时，转动刀锋，使刀口线和横突平行，在横突上缘或下缘，横行切2～3刀，切开横突间肌和横突间韧带。棘间韧带其主要病变在棘突下方，因此在作针刀治疗时，对早期患者，垂直进针先纵行剥离，后进行横行切开剥离即可。对中、晚期患者，因棘间韧带都已骨化，就必须切断部分棘间韧带，作切开剥离，其余操作与前一样，直到针下有切开之松动感时出针。压迫针孔待不出血为止，贴创可贴。同样的方法再治疗第一胸椎下方2～4个椎体，一次治疗3～5个椎体。
5～7天后，作第二次针刀手术。在第一次治疗的椎体下3～5个椎体的横突间隙及棘突间隙选择进针点，同样方法将横突间肌、横突间韧带、棘突间韧带松解。如此，每隔一周松解一次，由上向下延展，每次治疗，直到所有的胸、腰椎都被松解为止。
最后治疗颈部，先松解第5、6、7颈椎，后松解第2、3、4颈椎，注意是自下而上作松解，方法同前。

图2-9-23 强直性脊柱炎针刀治疗示意图 A局部图 B侧面图 C后面图

２．髋关节周围软组织针刀松解术（参见图2-9-28）
（1）仰卧或侧卧。
（2）前侧进针刀，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处，避开股神经、动脉及静脉。一般前选1-2个点，侧路进针刀，取健侧卧位，亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方，每次选2-3个点。
（3）松解软组织：前侧或外侧进针刀，松解软组织 ①松解髋关节的关节囊，使关节腔内减压；②松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能；③针刀刺入骨皮质，使骨内减压，对有骨囊肿者，用II型针刀刺入，破坏囊壁，使骨再生，同时促进新生血管长入骨组织，改善骨关节的代谢；④有必要时可刺入髋关节腔内，减轻关节腔内压力及粘连，改善髋关节功能。
二、手法治疗
（一）脊柱周围软组织针刀松解术后平卧硬板床，以60kg的重量作持续对抗牵引。在床上作被动挺腹屈腰及四肢屈伸手法，下床后在医生的协助下进行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。
（二）髋关节周围软组织针刀松解术后，以手法协助患者屈髋、伸髋活动，以进一步改善髋关节功能。患肢牵引，以进一步松解髋周围软组织。
三、药物治疗
1．中药治疗 从开始治疗开始即服用活络I胶囊号和风湿I号胶囊，一次3粒，一日3次。
2．术后用药 每次针刀松解术后，应用抗生素静滴3天，同时静滴丹参。
四、康复治疗
强直性脊柱炎患者晚期病残的康复治疗是整个治疗成败的重要环节。出院后，长期坚持康复治疗，能巩固住院治疗所取得的效果，并可获得良好的关节功能和完善的体形。否则关节可再僵硬。患者住院时，一般应用控制病情进展的药物，出院时，仍应继续服用风湿I号半年以上。若用药6个月内症状无反复，血沉恢复正常，可逐渐停药。若再次出现症状，则应延长使用控制病情进展的药物，必要时加量服用，务必及时控制症状。患者应坚持作关节功能锻炼，逐渐增加各关节活动范围，以防止畸形反弹及加重。
五、护理
同常规护理方法。