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孙玉梅 主治医师 河南省胸科医院 心内科

换瓣手术的女性可以生孩子吗

孙玉梅 主治医师 河南省胸科医院 心内科
发表于2018-01-29
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在心血管外科临床工作中,经常遇见需要进行瓣膜置换(换瓣)的年轻女性患者 。因为育龄女性都有渴望,但是自己已经是个心脏病人了,瓣膜置换术后需要抗凝治疗。会不会因为心脏原因和抗凝问题,影响下一代的出生。这确实是一个非常现实的问题。河南省胸科医院心内科孙玉梅

心脏瓣膜分二类,用生物组织制成的生物瓣膜和用合成材料制成的机械瓣膜,前者具有良好的血流动力学特性,血栓发生率低,不必终身抗凝,但其寿命短,有再次手术问题;后者具有较高的耐力和持久性,但必须终身抗凝且存在潜在血栓栓塞和出血的可能。目前,越来越多处于生育年龄的此类患者开始考虑生育问题,但瓣膜替换术后患者在妊娠分娩过程中存在更多管理问题,尤其是抗凝剂的调节需要更多的关注,此类患者的孕前咨询评估、妊娠时机的选择、围产期抗凝药物的使用、凝血功能的调整和维持是产科医生面临的难题。

据指南推荐,有生育需求的年轻妇女建议使用生物瓣,因为生物瓣相对于机械瓣而言血栓形成的风险更小,且怀孕过程中机械瓣导致的栓塞风险会升高,选择生物瓣在抗凝方面可以少去很多烦恼。但是生物瓣有一定的使用年限,对于年轻的育龄期女性来说很可能在有生之年会面临第二次瓣膜手术。国人接受二次心脏瓣膜手术的恐惧比较多,很多时候宁愿选择需要终身抗凝的机械瓣膜。

心脏瓣膜置换术后妊娠的风险取决于很多因素,包括患者当初的换瓣病因、换瓣数量、换瓣部位、换瓣时间、目前瓣膜功能、目前心脏结构和电生理情况以及以往心功能和目前心功能状态等。患者妊娠前需经心脏科专家及产科专家共同评估:仔细询问病史了解既往心脏换瓣手术情况,国内育龄女性通常是风湿性心脏病导致的二尖瓣严重狭窄而换机械瓣,也可能是急性心内膜炎而更换的二尖瓣或(和)主动脉瓣,少数是先天性瓣膜狭窄而换瓣。要了解术后抗凝药物的使用情况,华法林的剂量和通常调节到的国际标准化比值(INR);孕前进行全面体格检查,心功能评估,实验室检查[血常规、出凝血、脑利钠肽(BNP)、心肌酶学]、心电图或24 h动态心电图、超声心动图(评估心脏结构、人工瓣膜功能、血栓等)、氧饱和度测定,以了解患者能否耐受妊娠。有妊娠禁忌的患者如明显的瓣膜异常、存在血栓、低氧、重度肺高压、心功能不全(心功能Ⅲ和Ⅳ级)切不可盲目妊娠。允许妊娠者也需向患者及家属充分告知妊娠潜在的风险,包括妊娠期间母体血流动力学的变化,妊娠可能加重原有心脏疾病、瓣膜失功或血栓形成的高发生率、心脏疾病药物及抗凝药物对胎儿的影响,以及胎儿丢失、流产、早产、畸形、胎儿颅内出血和胎儿生长受限的风险。机械瓣膜置换术的患者应在产科医生和心脏科医生指导下调整抗凝药物及治疗方案,切不能因为顾虑胎儿在备孕前及孕期盲目停止抗凝治疗,导致瓣膜血栓形成,危及母儿生命。

一般来说,心脏瓣膜置换术后患者心功能恢复需要1~2年时间,手术后3个月内是“术后早期”,这段时间恢复手术所造成的创伤,改善体质,稳定各系统器官平衡;术后3个月复查正常心功能,生活状态好转可恢复轻工作,循序渐进增加工作量;大约再过2~3个月,可恢复正常生活,故认为心脏换瓣术后1~2年左右妊娠为好。也有文献认为使用生物瓣膜最好在换瓣术后2年左右妊娠,机械瓣膜置换术后则需要2~3年。有资料显示:先天性心脏病术后,如果生活正常,活动时无气急发绀,心功能维持在Ⅰ~Ⅱ级,能安全度过妊娠期。心功能Ⅲ级以上合并心脏机械瓣膜置换状态的妊娠期妇女国内报道病死率为5.0%~6.0%。生物瓣膜通常寿命是10~15年左右,机械瓣膜可以长久应用,但容易发生磨损和血栓,因此10年以上换瓣时间的妇女妊娠风险明显增加。

另外,对于确诊是马凡综合征的女性患者,如果接受了心脏瓣膜替换术,在生育问题的考虑一定要更加慎重。马凡综合征(Marfan syndrome)为一先天性中胚叶发育不良性疾病,为一遗传型结缔组织病,系常染色体显性遗传性疾病,个别呈常染色体隐性遗传,具体发病原因不明,据认为与先天性蛋白质代谢异常有关。人群发病率约 4人/10万人,本综合征临床表现不一,主要累及骨骼、心血管系统和眼等器官组织。患有此病的孕妇在孕期风险更高,激素水平影响结缔组织的强度,有可能导致孕妇出现主动脉夹层。胎儿也有被遗传同样疾病的可能性,因此,该类女性在选择是否孕育和时候孕育时必须非常谨慎。

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