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孙元水 三甲
孙元水 主任医师
浙江省立同德医院 普外科

胃癌肝转移的肝切除术

胃癌肝转移的肝切除术

浙江省人民医院普外科  (杭州,310014

孙元水

【摘要】目的 评价胃癌肝转移灶的肝切除疗效并分析临床病理因素对其预后的影响。方法 1982例胃癌患者中106例诊断为肝转移,其中同时性肝转移91例(4.6%),异时性转移15例(0.7%),23例行胃癌肝转移灶切除术。回顾性分析23例行胃癌肝转移灶切除者的临床病理资料。结果  23例胃癌肝转移切除患者术后1、3、5年生存率分别为65.2 %、35.6 %、16.8%,3例生存超过5年;单因素分析显示单肝转移灶、异时性肝转移和胃浆膜层未受累是胃癌肝转移切除患者有利的预后因素,但多因素分析显示异时性肝转移 (P=0.002, CI=1.7–15.9)、单肝转移灶(P=0.006, CI=1.3–7.7)是其有利的预后因素。83例胃癌肝转移未行手术切除者中,回顾分析提示其中8例有肝切除可能,该8例的1、3 年生存率分别为37.5%和0%,未行肝切除者的生存率明显低于肝切除者(P <0.01)。结论 对能进行根治性切除的胃癌肝转移患者应采取积极的手术治疗,单肝转移灶和异时性肝转移患者有较好的预后。浙江省立同德医院普外科孙元水

【关键词】胃肿瘤;肝转移;肝切除术;预后因素

Liver resection for metastasis originating from gastric adenocarcinoma. SUN Yuan-shui, XU Xiao-dong, HU Jun-fend, XU Ji, WANG Yuan-yu, SHA0 Qi-shu SHI Dun, YE Zai-yuan. Department of General SurgeryZhejiang Provinciol People's HospitalHangzhou 310014China.

Corresponding authorSUN Yuan-shuiE-mailsunshui818@126.com

[Abstract] Objective: To assess the surgical results and implications of clinicopathologic features on the prognosis of patients with hepatic matastases from gastric adenocarcinoma. Methods: One hundred and six of 1982 patients with primary gastric cancer were diagnosed with synchronous (n=91) or metachronous (n=15) hepatic metastases. We reviewed the records of 23 patients with liver   metastases from gastric cancer who underwent gastric resection regardless of hepatic surgery. Results: The overall 1, 3 and 5 year survival rates of 23 patients who underwent gastrectomy and hepatic resection were 65.2 %、35.6 %、and 16.8%, respectively, and three patients survived for more than 5 years after surgery. In univariate analysis, absence of serosal invasion, solitary and metachronous liver metastasis were significant determinants for a favorable prognosis after hepatic resection. However, multivariate analysis revealed that metachronous and solitary liver metastasis were favorable independent prognostic factors (P = 0.006 and P = 0.002, respectively). Retrospectively, 8 of the 83 patients with liver metastases who did not undergo hepatic resection were possible candidates for hepatic resection at diagnosis. The actuarial 1-year and 3-year survival rates for these eight patients were 37.5% and 0%. The survival rate in the unresected group was significantly (P <0.01) lower than in the resected group. Conclusions: Surgery for liver metastases arising from gastric adenocarcinoma is reasonable if complete resection seems feasible after careful preoperative staging. Metachronous and solitary liver metastases from gastric cancer confer a better prognosis.

Key words: Stomach neoplasms;Liver metastases;Hepatectomy;Prognostic factor

肝脏是胃肠道肿瘤远处转移的主要靶器官。结直肠癌肝转移行肝转移灶切除术后5年生存率达24%~58%,肝转移灶切除术是结直肠癌肝转移患者能获得长期生存的唯一有效手段[1,2,3]。但是,有关胃癌肝转移行肝切除的报道较少,且报道的结果明显不一致,术后5年生存率0%~42%[4,5,6,7,8]。因此,肝切除术治疗胃癌肝转移的价值尚存在争议[9]。现回顾性分析我院23例胃癌肝转移患者行肝切除的临床资料,评价外科治疗肝转移的临床效果。

资料与方法

一、一般资料 1995年1月至2007年12月我科共收治胃癌患者1982例,发现肝转移106例(5.3%),其中同时性肝转移例(4.6%),异时性肝转移15例(0.7%)。23例(21.7%)行胃癌肝转移灶切除术,其中男15例、女8例,平均年龄60.5 岁(43~76岁);16例同时性肝转移、7例异时性肝转移。肝转移灶部位:单叶17例、双叶6例;单转移灶12例、多转移灶11例;转移灶直径:0.5~8.5 cm(平均3 cm),直径≤3cm 15例,>3cm 8例。原发胃癌病理特征:高中分化腺癌16例、未分化7例;有淋巴结转移17例、无淋巴结转移6例;浆膜层受累10例、浆膜层未受累13例;血管侵犯阴性14例、阳性9例。肝切除方式:不规则肝切除18例、规则性肝切除5例,其中右半肝切除2例、左半肝切除1例、肝左外叶切除2 例;肝转移灶切缘≤10mm 8例、>10mm 15例。83例胃癌肝转移未行手术切除者中,回顾分析提示其中8例有肝切除可能,同时性肝转移5例、异时性肝转移3例。

二、手术指征及方式  术前对患者进行全面检查以确定肝脏转移灶具体位置及数目、大小,并检测肝脏功能以确定肝脏储备功能。术中超声用于探测术前影像学检查、术中触诊未能发现的微小肝转移灶及明确肿瘤与血管的关系。同时性肝转移手术指征是无广泛淋巴结转移或其他部位的远处转移如腹膜播散、肺转移;异时性肝转移手术指征是无其他部位复发、转移。原发胃肿瘤直接侵犯肝脏行en-bloc切除不包括在本研究内。肝切除分规则性和非规则性;根据原发肿瘤的部位行远端胃大部或全胃切除,同时进行D2 或 D3淋巴结清扫。

三、统计学处理 应用SPSS 11. 0 统计软件进行统计分析,生存率采用Kaplan-Meier 方法计算,各亚组间生存率比较用时序检验(log-rank ) 进行单因素分析;多因素分析采用Logistic回归分析。

本组23例胃癌肝转移灶切除术中,16例同时行肝和胃肿瘤切除、在7例异时性肝转移中两次手术相距时间为15.2个月(7~23月)。对原发胃肿瘤行远端胃大部切除13例、全胃切除10例,其中2例在全胃、肝转移灶切除同时行脾和尾侧胰腺切除。围手术期无死亡病例。发生并发症4例(17.4%),肺部感染1例、胆漏1例、腹腔感染及切口感染各1例。

23例患者均获得随访,随访时间4~84个月,中位时间31个月。术后复发16例(69.6 %),复发时间在6~26 个月,复发部位包括肝复发9 例、肺转移5例、腹膜、淋巴转移2例。胃癌肝转移灶切除术后1、3、5年生存率分别为65.2 %、35.6 %、16.8%,3例生存超过5年无复发。各临床病理参数单因素分析显示单肝转移灶(P=0.009)、异时性肝转移(P=0.020)及胃浆膜层未受累(P=0.030)是其有利的预后因素。多因素分析显示单肝转移灶及异时性肝转移是其有利的预后因素,结果见表1。8例有肝切除可能而未行手术切除胃癌肝转移患者,其1、3 年生存率分别为37.5%和0%,未行肝切除者的生存率明显低于肝切除者(P均<0.01),见图1。

表1. 临床病理因素对23例胃癌肝转移切除预后影响的多因素分析

因素

OR值

95%可靠区间

P值

肝转移出现时期

 

 

 

同时性

1

1.3–7.7

0.006

异时性

3.5

 

 

肝转移灶数目

 

 

 

单个

1

1.7–15.9

0.002

多个

4.9

 

 

图1 胃癌肝转移切除组与未切除组患者的生存曲线比较

 

 

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,死亡率居我国各种恶性肿瘤之首。淋巴结转移、腹膜播散及肝转移是影响胃癌预后的主要因素,其中肝转移是晚期胃癌患者死亡的最主要原因。由于胃癌肝转移常为多发分散,同时合并淋巴结、腹腔布散及其他部位的远处转移[10,11],因此,临床上对胃癌肝转移切除远没有结直肠癌肝转移切除那样积极。事实上,肝切除对胃癌肝转移患者预后的价值,一些报道的结果令人失望, Imamura等[5]报道17例和Miyazaki等[4]报道21例胃癌肝转移切除患者5年生存率均为0%,Ambiru等[12]报道40例胃癌肝转移切除患者5年生存率仅为6%,因此,肝切除术治疗胃癌肝转移的价值受到质疑。但是,近年来,不仅胃癌肝转移切除后长期生存的个案报道越来越多,如日本Munekage等[13]报道1例64岁进展期胃癌患者行根治性远端胃切除术+ 8处肝转移灶切除,术后生存超过10年无复发转移;韩国Lim等[14] 报道2例进展期胃癌患者行胃癌根治+肝转移灶切除术后生存超过8年无复发转移,而且一些胃癌治疗中心回顾性分析结果显示对能进行根治性切除的晚期胃癌患者采取积极的手术切除肝脏转移灶,可以提高疗效,Sakamoto等[6]回顾性分析1985年~2001年间22例胃癌肝转移切除患者的临床资料,共进行了26例次的肝切除术,术后1,3,5年的生存率分别为73%、38%、38%;Koga等[8] 回顾性分析1985年1月~2005年5月间5520例胃癌患者的资料,其中247例伴肝转移,42例行胃癌肝转移切除术,其术后1,3,5年的生存率分别高达76%、48%和42%。本组23例胃癌肝转移切除术患者,术后1、3、5年生存率分别为65.2 %、35.6 %和16.8%,其中有3例生存超过5年无复发转移,另外,8例有肝切除可能而未行手术切除胃癌肝转移患者,其1、3 年生存率分别为37.5%和0%,未行肝切除者的生存率明显低于肝切除者(P <0.01),提示对胃癌肝转移患者采取积极的手术切除可望提高生存率。

文献报道诸多因素影响胃癌肝转移灶切除患者的预后,肝外转移是其预后不良的独立因素[15]。Ochiai等[16]认为原发灶侵及浆膜或淋巴结转移者预后差, Miyazaki等[4]报道胃癌肝转移切除患者的生存率与胃壁浸润深度及有无淋巴结转移无关,而Koga等[8]对42例胃癌肝转移切除患者的预后因素分析显示:淋巴结转移状态与生存率无关,但浆膜层未受累是其愈后良好的独立因素。本组结果显示胃癌肝转移切除患者的生存率与有无淋巴结转移无关,原发灶未侵及浆膜者预后好。Zacherl等[17]认为异时性肝转移者预后较同时性肝转移好,但文献[8,18]也显示肝转移灶出现时间与生存率无关,同时性肝转不是肝切除禁忌症,本组单因素分析显示,异时性肝转移胃癌患者术后预后较好,生存超过5年3例中,2例系异时性肝转移胃癌患者。本组单因素及多因素分析均显示单转移灶是愈后良好的独立因素,Koga等[8] 报道8例生存超过5年胃癌肝转移切除患者均为单肝转移灶。Shirabe等[19] 认为3~4个以上肝转移灶者预后较差,但也有肝多转移灶切除术后长期生存的报道[8],认为术中超声和肝脏触诊有助于发现术前未能发现的微小肝转移灶,彻底切除肝转移灶以及阴性切缘是预后有利因素。本组1例术前CT、B超均仅发现左肝1处直径约2.0cm转移灶,但术中超声除证实左肝转移灶,同时还发现右肝1处直径约0.5cm肝转移灶,行根治性全胃切除+肝转移灶切除,术后生存43个月无复发转移。

总之,胃癌肝转移行手术切除有—定临床意义。胃癌肝转移应尽早发现,术中超声有助于发现术前未能发现的微小肝转移灶,对无肝外转移患者,进行根治性胃癌+肝转移灶切除,可以提高疗效。

 

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