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孙增涛 三甲
孙增涛 主任医师
山东省立医院 介入科

颌面部高血流量型血管畸形的经导管栓塞治疗

    血管组织的肿瘤性或错构生长所致的病变即血管性疾病(vascular anomalies), 可发生于人体任何部位。发生于口腔颌面部颌骨、舌及口底、面肌间的高血流量型血管畸形,由粗大迂曲的血管和动静脉瘘构成,进展较快,不但影响器官供能,还常常发生口腔出血等症状,如不积极处理或治疗不当,可造成严重毁容、大出血甚至死亡,传统的外科手术治疗风险大,易复发。我院自1995年至今采用经导管超选择动脉栓塞治疗口腔颌面部高血流量型血管畸形患者,效果满意。山东省立医院介入科孙增涛

一.临床表现

    发生于口腔颌面部的血管瘤占全身血管瘤的60%,其中大多数发生于颜面皮肤、皮下组织及口腔粘膜、如舌、唇、口底等组织,少数发生于颌骨内或深部组织。 血管瘤按其临床表现及组织学特征一般可分为毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤,其中以毛细血管型血管瘤及海绵状血管瘤较常见。

口腔颌面部的蔓状血管瘤亦称动静脉畸形,是一种高流量型血管畸形,治疗前必须完善各种检查, 包括: 超声检查、MRA 和数字减影血管造影(DSA)检查。动静脉畸形的根治相当困难。结扎供养动脉将会降低血管畸形区域的血流阻力,其结果是使周围微瘘中的血液返流至大瘘中,反而增加畸形体积,加重病变。结扎同侧颈外动脉,由于结扎侧动脉压力突然下降,血流动力学促使其与对侧颈外动脉,甚至颈内动脉、椎动脉之间吻合支扩张开放,形成广泛的侧支循环,继而增加病变区域的血供,因而应予以坚决反对。近年来,选择性动脉栓塞术的应用,使动静脉畸形的治疗成为可能。

二.血管造影特点

口腔颌面部高血流量型血管畸形,血管造影能进行定位、测量范围及深度、显示其供血动脉,为外科手术提供更准确详实的可靠依据,超选择性栓塞治疗,为手术创造更佳条件,减少术中出血。栓塞后病变缺血肿胀使术中更易剥离,缩短手术时间,减少并发症发生。颌骨血管性病变常以拔牙、局部活检或轻微创伤或突发自发性出血而就诊,药物止血困难,手术治疗是彻底根治改类病变的最有效手段。我们治疗的患者均得到临床医师的高度认可。舌、口底部或深部肌间的病变多较大,且弥散分布、边界不清而不易手术切除,介入栓塞治疗能达到理想效果。特别复杂的病变需经分次栓塞才能达到治疗目的。

口腔颌面部高血流量型血管畸形与颅内AVM血管造影表现类似,一般有明显的畸形血管团(巢)存在,由粗细不均、走行紊乱的畸形血管组成,常常是双侧颈外动脉发出的多条动脉供血而以一侧为主,实质期呈明显不均匀颜色,一般中央区染色较浓,边缘部染色较淡。可有1~2条早显的静脉存在。本组病例中未观察到1s内显影的引流静脉,有3例在注射对比剂后1~2s出现较粗的引流静脉,多数是在3s左右或以后隐约观察到引流静脉,笔者体会,与颅内AVM相比,口腔颌面部血管畸形的引流静脉似乎显影时间更晚,但尚缺乏准确的有统计学意义的结论。畸形血管的数目及粗细、染色的浓淡程度及引流静脉显影的早晚和粗细等与血流量多少呈正相关。

颌骨高血流量型血管瘤,曾称为“颌骨中心性血管瘤” 。其供血动脉多为起自颌内动脉的牙槽动脉,颌外动脉及舌动脉亦可参与供血,引流静脉为颌内静脉。血供丰富的病变能清晰观察到颌骨轮廓区大小形态不一的血管团及血窦,实质期染色明显。该组有3例患者,病灶较小主要在颌骨体的髓腔,牙槽动脉供血,动脉期瘤血管纤细紊乱,实质期呈片状染色。不能观察到动静脉瘘的征象。

三.介入治疗方法

Seldinger技术股动脉穿刺成功后送入导管分别选插双侧颈动脉行全面的头颈部血管造影检查(DSA),了解病变范围、血供、有无动静脉瘘及侧枝循环等,明确诊断。然后送入微导管超选至病变供血动脉远段,根据病变特点和治疗目的等选用弹簧圈、聚乙烯醇(PVA)颗粒、明胶海绵甚至 NBCA等栓塞材料经导管注入栓塞畸形血管团(巢)至DSA检查证实效果满意为止。

四.术中栓塞剂的选择

高血流量型血管畸形的介入栓塞治疗,是以栓塞畸形血管团(巢)为目的,而仅仅闭塞供血动脉干不能起到治疗效果。颌面部软组织高血流量型血管畸形可累及到表层皮肤,或者病变的供血动脉亦可同时向正常皮肤供血,因此最好选择合适的固体栓塞剂,不用或慎用液体栓塞剂。局限于软组织深部的较大病变,使用NBCA栓塞治疗相对安全,见效快。

1.术前栓塞主要使用明胶海绵

明胶海绵价格低廉、制备方便,可以根据需要切割成任意大小的碎块,是理想的术前栓塞剂之一。直径1×1cm的颗粒应用最广泛,对血流量特别大的畸形血管团(巢),可用1×1cm和2×2cm的颗粒交替栓塞畸形血管团。发生于颌骨的较小病变,畸形血管及供血动脉相对细小,应使用≤1×1cm的颗粒栓塞。

2.根治性栓塞主要使用直径500~700um PVA颗粒

选择合适的PVA颗粒十分重要。目前市售的PVA颗粒有各种大小不同的规格,颗粒直径最小为45~150 um,最大者为1000~1180 um。李彦豪等认为:引流静脉在1~2S显影者宜用用500~700um的颗粒;2~3s显影者,可用350~500um的颗粒;3s以上者可用直径200~300um。1s以内显影者可改用组织胶类栓塞剂。引流静脉显影的时间受多种因素的综合影响,除主要受有无瘘口及瘘口的大小,畸形血管团的的大小及其血管直径影响外,与对比剂的浓度和用量等因素也有关。我们在实际临床工作中,为了最大限度避免皮肤误栓,减轻术后疼痛,缩短手术时间,治疗时选择较上述标准大一规格的PVA颗粒,效果满意。该组AVM患者造影时引流静脉多在3S左右或以后显示,因此术中主要使用直径500~700um PVA颗粒并适当结合其它直径的PVA颗粒。

五. 避免并发症的几点体会

栓塞前使用较大剂量对比剂进行颈外动脉造影,有利于观察病变,显示有无“危险吻合”,能最大限度避免误栓。较常规造影时对比剂注射速度增加1ml/s总量增加2ml,仍安全有效,而更易显示侧枝循环血管。

颈外动脉远段及其分支动脉起始段均走形曲度大,常规使用的单弯造影导管硬度较高,管径大,在颈外动脉起始部造影后进一步超选择插管容易引致血管的痉挛,从而影响随后的栓塞治疗。选用微导管进一步选插靶血管,能够最大限度超选到位;微导管管径较细,与血管壁间存留的间隙更大,血流的冲击使注入栓塞剂更易向前漂流而在畸形血管内聚集更密实,达到好的治疗效果。

 

孙增涛
孙增涛 主任医师
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