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孙忠亮 三甲
孙忠亮 主任医师
济宁市第一人民医院 血液科

原发性骨髓纤维化的临床表现

    原发性骨髓纤维化(PMF)起病隐袭、进展缓慢,在确诊前往往有一段很长时间的无症状期,有的长达数年,甚至10 余年。此期可占整个病程的2/3 左右,惟一的临床表现是脾大。有人推算肿大的脾脏每1cm(肋下)约代表1 年的病程。诊断时约20%的患者无任何症状,往往因常规查体或因其他病症检查时发现本病。PMF 有下列临床表现。 济宁市第一人民医院血液科孙忠亮
     1.髓外造血 绝大多数累及脾脏,常明显肿大,40%的病例以此为首发表现。1/3~1/2 患者脾大不超过脐水平,另2/3~1/2 患者脾大达脐下,并向盆腔延伸,向右常超过中线。脾质地坚硬,可清楚扪及切迹。脾大可致左上腹牵拉感,压迫胃时出现饱胀感及食纳下降。并发脾梗死或脾周围炎少见,表现为较剧烈的左上腹痛,甚至左肩痛,脾区压痛明显,可触及摩擦感和闻及摩擦音,并可伴左侧反应性胸膜炎。少数患者诊断时体检无脾大,但B 型超声检查或CT 检查时脾已肿大。
     肝大占50%~80%,大多为轻至中度肿大,仅20%患者肝大>肋下6cm。但脾切除术后有部分患者肝可进行性增大,超过脐平面,甚至进入盆腔。淋巴结肿大较少见,10%~20%的病例呈轻度肿大。
    髓外造血有时出现较特殊的临床表现:
    (1)纤维造血性髓外肿瘤(fibrohemopoietic extramedullary tumors):肿瘤由造血组织组成,可伴明显的纤维化。见于皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、肾上腺、肾、纵隔和胸腺、乳腺及前列腺。少数可发生于中枢神经系统。包括颅内或脊髓硬膜外间隙,产生严重的神经系统并发征象,如头痛、呕吐、视盘水肿等颅内压增高的表现,也可发生谵妄、昏迷等意识障碍。此外,尚有肢体感觉及活动异常,甚至出现偏瘫、截瘫。肿瘤可经各种影像诊断检查,如CT、MRI、脊髓造影及正电子发射断层扫描(PET)等进行定位、定性判断。造血细胞也可植入浆膜,其中主要是巨核细胞,也可为幼稚粒细胞,偶尔为幼稚红细胞,分别造成胸腔、腹腔或心包积液。积液大多发生于脾切除术后,渗液中可找到上述幼稚造血细胞。髓外造血肿瘤可能为循环中造血祖细胞增加的结果,脾切除后滤过功能丧失也为诱发因素。
    (2)门静脉高压症和腹水:见于6%~8%的晚期病例。巨脾造成门脉血流明显增加,局部血管容量扩大及血流淤滞,甚至血栓形成;肝内造血细胞浸润及纤维化使肝内血管的顺应降低。上述病理改变导致门脉高压,表现为腹水、食管及胃底静脉曲张破裂出血。以及门脉血栓形成。少数病例还可并发肝性脑病。
    2.代谢亢进综合征 主要见于病程早期及中期,此时骨髓造血细胞过度增殖,故代谢亢进。患者出现乏力、盗汗、消瘦,甚至低热等症状,但临床上仅少部分患者有上述表现。
    3.骨髓衰竭 大多见于PMF 晚期,由于骨髓造血障碍所致。贫血最为常见,骨髓红系受抑及无效造血、红细胞寿命缩短、红细胞滞留于肿大的脾脏、血浆容量扩大以及伴发的出血或溶血均为贫血的原因。有一组报告,54%的患者红细胞存在阵发性睡眠性血红蛋白尿症样缺陷。
    异常克隆的巨核细胞致生成的血小板质量欠佳,晚期巨核细胞数量下降,以及脾内滞留均使血小板减少,引起出血。骨髓粒系受抑及脾功能亢进使白细胞,尤其是中性粒细胞减少,易并发感染。其他临床表现尚有:
    (1)骨痛:国外病例多见,国内病例少见。疼痛可能和骨小梁增生,伴发骨硬化或骨膜炎有关。较常见为下肢疼痛。罕见的病例由于并发骨粒细胞肉瘤(Granulocytic sarcoma),致溶骨性损害,也可产生骨痛。
    (2)皮炎:为隆起的痛性斑丘疹,病理为中性粒细胞浸润,酷似Sweet 综合征。皮损可进展为大疱或脓皮病及坏疽。国内病例皮损较少见,病理上既不同于白血病,也和感染及血管炎无关。
     3)痛风:国外病例发生率为6%,可伴肾绞痛,为尿酸结晶沉积于泌尿道所致。少数病例痛风为PMF 的首发表现。
孙忠亮
孙忠亮 主任医师
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