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李超 三甲
李超 副主任医师
北京309医院 全军器官移植研究所

肾移植术后肝脏受损该如何治疗?

肝脏位于右上腹部,成年男性肝脏重为1230~1450克,女性为1100~1300克,约占体重的1/50。肝脏具有极为复杂的功能,在参与物质代谢方面,与蛋白质、糖类、脂类、酶类、激素类、维生素、电解质等有密切关系;同时生成并分泌胆汁,排泄胆红素;参与药物的转化,解毒等。因此,肝脏就像一个化工厂,人体中许多重要而复杂的化学反应都在其中进行。一旦肝脏受损,便会带来一系列的影响。比如人们所熟知的由于慢性肝脏炎症性损害造成的“低蛋白血症”,就是由于肝脏合成的白蛋白减少,不能满足人体的基本需求,严重的低蛋白血症会导致出现下肢水肿、腹水等症状。

肾脏移植术后最常见的肝损害是药物性肝炎和病毒性肝炎引起的肝损害。乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎(简称“乙肝”和“丙肝”)的原因不外乎以下几种:

1、病人在肾脏移植以前就已感染一种或几种肝炎病毒,而于肾脏移植后发病。

2、肾脏移植前长期反复地接受输血、血制品治疗,以及长期血液透析被感染。

3、肾脏供体本来就已感染上述肝炎病毒,只是由于供体当时病毒含量极其微小,未能检测出来。

一般而言,肾脏移植之前,供肾者必定要先经过肝炎病毒的检测,已经感染了某种肝炎病毒者不宜作为肾脏供者;另一方面,感染了肝炎病毒的肾病病人,一般也不宜接受肾脏移植,因此,选择适当的肾脏移植供、受体,避免肾脏移植术后肝炎特别是病毒性肝炎的发生非常重要。

但是由于种种原因,肾脏移植术后肝损害的发生率长年来居高不下,一般认为占所有肾脏移植病人的20%~40%。

肾脏移植术后的肝炎中,有一部分属于非病毒性,即纯属抗排斥药物对肝脏造成的损害,这一类属于“药物性肝炎”或“药物性肝损害”范畴。但由于其表现方式与病毒性肝炎并无二致,因此,对这种肝炎的临床治疗与后者大同小异。现已知目前临床普遍使用的肾脏移植抗排斥药物环孢素A(CsA)和硫唑嘌呤(Aza)对肝脏的毒性作用的确存在,且其损害程度与药物的剂量疗程密切相关。相比较而言,霉酚酸酯(MMF)、FK506(普乐可复)对肝脏的毒性作用就相对比较轻微。

有学者认为,有些适用于一般人群病毒性肝炎抗病毒治疗的药物,并不完全适用于肾脏移植术后的病毒性肝炎病人。其中典型的药物为干扰素(interferon),因其不仅可诱导移植肾排斥,且可由直接的毒性作用导致移植肾本身功能的损害。类似的药物还有胸腺素(肽)、免疫核糖核酸等。

另外,乙型病毒性肝炎可以使用以下抗病毒药物。

拉米呋定( ami vud ine,贺普丁):核苷类抗病毒药,能够选择性地抑制HBV复制。需要注意的是:①该药需长期服用,建议连续服用1年以上。②即使服用1年以上,部分病人在停药后HBVDNA可重新出现。③部分病人在服用过程中可导致乙肝病毒变异。④肌肝清除率<30毫升/分者不宜服用。⑤服用过程中部分病人可出现呼吸道、消化道等不良反应。⑥目前该药仅用于对乙肝病毒(HBV)感染的治疗,而不用于对丙肝病毒(HCV)感染的治疗。对于部分由使用拉米呋定导致乙肝病毒变异的病人,可以考虑使用新近在我国上市的阿德福韦(Adefovit),其使用方法大致与拉米呋定相同。

恩替卡韦(博路定):为鸟嘌呤核苷类似物,对乙肝病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。

磷甲酸钠:为焦磷酸类药物。有研究认为,该药对hbv-dna有抑制作用。特别适用于乙肝合并有丁肝病毒感染者。

肾脏移植术后肝炎的综合治疗除了前述需要有针对性地对药物性肝炎采取相应调整治疗方案、对病毒性肝炎采用适当的抗病毒治疗外,二者均需在此基础上采用护肝、降酶、利胆等综合治疗,以促使肝脏功能得以迅速恢复。

目前,国内治疗肝功能损害的药物种类甚多,其疗效不尽相同,无论选择何种药物,都需要在有经验的医师指导下选用。

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李超
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