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王石林 三甲
王石林 主任医师
北京空总医院 普通外科

妊娠与甲状腺癌不期而遇,怎么办?

甲状腺癌是育龄女性常见的恶性肿瘤之一.妊娠与甲状腺癌不期而遇,怎么办?要回答这个问题,可以从两个方面来考虑。一是妊娠对甲状腺癌的影响,二是甲状腺癌对妊娠的影响。北京空总医院普通外科王石林

首先我们来了解一下妊娠对甲状腺癌的影响。这个问题可以分为以下几个问题来回答。

1.妊娠是否增加甲状腺癌的发生率?

女性在妊娠期间.体内会发生一系列生理改变,如雌激素和人绒毛膜促性腺激素水平明显升高,并形成母体"免疫豁免"状态。这种情况是否可以导致甲状腺癌的发生呢?

针对这一问题,西欧和日本的学者进行了队列随访研究,研究的结论是:除非多次妊娠,妊娠并非甲状腺癌发病增加的危险因素。

 2.妊娠是否影响甲状腺结节生长和恶变?

美国、中国香港和土耳其等地的学者进行了研究,结果是:相关研究的数量尚少,结论也不一致,妊娠期间结节大小、数量、良恶性比例的变化,仍需更多的研究。

3.妊娠是否加速甲状腺癌的进展?

这个问题可以从三个不同时期和状态来谈:

(1)  妊娠前甲状腺癌已经确诊并治疗。

如果患者妊娠前经过治疗并处于无病生存状态,妊娠本身不引起病情进展或复发。2013年的一项病例对照研究显示.对于治疗后无病生存的甲状腺癌患者,无论是否妊娠,其疾病复发的比例无明显差异。

(2)  甲状腺癌在妊娠前确诊,尚未接受治疗。

妊娠前就知道患甲状腺癌而仍要进行妊娠的女性很少,研究难度大。目前仅有的日本的一项报道,其结论是:妊娠可能引起未经治疗的甲状腺微小乳头状癌(MPTC)增长。

(3)  甲状腺癌在妊娠期间诊断。

有两种不同的意见:一种是妊娠期间诊断和非妊娠期间诊断的女性PTC患者的长期预后没有影响、另一种意见是有影响,甲状腺癌病灶持续存在或复发的比例显著升高。

 4.妊娠影响甲状腺癌的治疗方案吗?

目前甲状腺癌的常用治疗方法为以下三种:手术治疗、碘131治疗和内分泌治疗。

(1)手术治疗:手术是甲状腺癌最重要的治疗手段之一。妊娠3个月内手术,麻醉可能影响胎儿器官形成和导致自发性流产。妊娠7~9个月手术易发生早产。而妊娠第4~6个月时手术,母胎并发症均罕见,如果甲状腺癌患者疾病进展可选择在这个阶段手术(注:应该慎重)。如孕期监测未发现肿瘤明显进展,产后手术是顾及母体和胎儿的较佳选择。

(2)碘131治疗:妊娠是碘131治疗的绝对禁忌证。

(3)TSH抑制治疗

 TSH抑制治疗在妊娠期间仍可以进行。左旋T4(优甲乐)与生理合成的T4一致,对母胎均安全。妊娠期间(尤其是20周之前)母体T4是胎儿发育所需甲状腺激素的全部来源或重要补充,TSH抑制治疗所服用的LT4剂量平均增加9%-26%。TSH抑制目标为0.1-1.5 mU/L,比非妊娠期间水平略高。

了解了妊娠对甲状腺癌的影响后,我们再来看看甲状腺癌对妊娠有什么影响。具体有两个问题。

1.甲状腺癌降低妊娠率吗?

一项基于人群的大样本配对队列研究,甲状腺癌的育龄女性与健康育龄人群相比,甲状腺癌并未降低她们的妊娠率。

2.甲状腺癌RAI(放射碘)和TSH抑制治疗会影响妊娠和后代吗?

多项研究探讨了甲状腺癌的重要治疗手段--RAI对妊娠和后代的影响。总体而言,RAI治疗对性腺功能、不孕、流产、胎儿停止发育、新生儿死亡率或先天缺陷均无长期影响。不增加后代甲状腺癌及其他恶性肿瘤的发生率.对后续妊娠和后代是安全的。

而手术、RAI和TSH抑制治疗过程中出现甲状腺功能异常状态(除亚临床甲亢外)均有可能影响妊娠和后代。

附:妊娠合并甲状腺癌的典型病例

青年女性,右甲状腺结节2年。1年半前超声检查发现甲状腺右叶低回声,0.7*0.4*0.4厘米大小,形态不规则,内可见多个点状强回声,血流较丰富。超声诊断:甲状腺癌风险,建议手术治疗。几乎同时发现患者早孕。对本例的处理策略是:不做穿刺及其它检查,继续妊娠,严密观察,定期复查。结果:足月妊娠正常分娩一健康婴儿。半年后行甲状腺癌根治手术,行右甲状腺腺叶切除、右中央区淋巴结清扫。病理诊断:甲状腺右叶直径0.5厘米大小乳头状癌,峡部0.1厘米大小乳头状癌,淋巴结无转移0/2。  TNM分期T1aN0M0,手术及术后恢复顺利,目前情况良好。

附图:甲状腺切除标本见甲状腺实质内黄白色癌灶

参考文献:

Ma J,Guan H Recent progress of study in pregnancy and thyroid cancer  Chin J Endocrinol Metab,2014,30:1132-1134

(空军总医院普通外科 王石林)

本文系王石林医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载

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