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张健 三甲
张健 主治医师
上海市第六人民医院 血管外科

下肢静脉曲张为何要手术-2(皮肤营养不良篇)

    下肢静脉曲张,老百姓俗称“蚯蚓腿”,通常进展缓慢,它可以在发病后的几年甚至几十年内都没有明显症状。大多患者觉得不痛不痒,没必要去治疗,实际这种观念是不正确的,原因在于静脉曲张会逐渐进展和引起并发症。静脉曲张并发症主要有静脉炎、皮肤营养不良(包括色素沉着、湿疹、溃疡,其中溃疡俗称“老烂腿”)、破裂出血等,如果等到出现并发症再去治疗的话,会增加手术难度,而且效果也会大打折扣。上海市第六人民医院血管外科张健

    下面介绍一下静脉曲张的并发症之二:皮肤营养不良

    (一)为何会发生皮肤营养不良?

    皮肤营养不良发生的根本原因在于下肢静脉血流淤滞,可以分为浅静脉血流淤滞和深静脉血流淤滞,部分二者兼有。浅静脉血流淤滞是由于下肢静脉曲张或浅静脉瓣膜返流引起,而深静脉血流淤滞则是由于深静脉瓣膜返流或血栓阻塞引起,少数还与患者心脏泵功能差有关。患肢静脉血无法全部返回心肺进行充分氧合,导致血液含氧量降低,久之则会发生局部皮肤营养不良。此外,患肢长期的慢性静脉压升高,可以导致毛细血管壁通透性增加,细胞、蛋白和细胞因子等溢出到血管外,导致患肢局部疼痛不适、水肿和色素沉着等。由于脚踝内外侧分布有大的穿支静脉,而且静脉压最高,这些部位的皮肤容易早期发生营养不良,而且容易进展加重到溃疡阶段。

    (二)症状介绍:

    早期主要表现为患肢小腿远端皮肤上的点状色素,继而蔓延成片,部分会进展至整个小腿区域。如果静脉淤滞状态得不到及时纠正,患肢局部皮肤可能会发生湿疹。病情继续进展,色素沉着会进一步密集,导致皮肤硬化,像黑色皮革一样。如果病情仍然得不到有效控制,局部皮肤营养不良状态持续加重,最终会发生溃疡,俗称“老烂腿”。少数患者病情可呈跳跃式发展,可不经历色素沉着阶段而直接发生湿疹或溃疡。典型照片见图1。

溃疡.jpg

 图1 左小腿广泛色素沉着,局部皮革样;右小腿“老烂腿”

    (三)治疗方法有哪些?

    下肢静脉曲张一旦继发皮肤营养不良,可以采用以下方法治疗:

    1.注意休息,避免久坐久站,多抬高患肢(最好足高于膝)。

    2.白天起床后穿静脉曲张二级压力袜,有皮肤溃疡者创面垫纱布后再穿压力袜;压力袜夜间可脱去。

    3.如已进展至老烂腿阶段,建议每日采用碘伏等消毒剂消毒创面,并更换无菌纱布。

    4.口服地奥司明、马栗种子提取物等药物有助于改善下肢静脉回流。

    5.一般不建议应用抗生素,除非合并周围皮肤软组织感染

    6.手术治疗:目前仍然是最佳治疗方法,在手术处理静脉曲张的基础上,同时进行溃疡清创,待创面肉芽新鲜后进行植皮手术,部分创面条件较好者可在首次手术时直接植皮。

    (四)手术治疗和保守治疗如何选择?

    皮肤营养不良治疗的关键在于改善患肢的静脉淤滞状态。对于浅静脉淤滞引起的,需要针对静脉曲张进行手术治疗;对于深静脉淤滞引起的,需要通过压力治疗和(或)药物治疗改善下肢静脉回流;如果浅深静脉均存在血流淤滞,在排除深静脉血栓后,应首先针对静脉曲张进行手术,术后继续采用压力治疗和(或)药物治疗改善下肢静脉回流。如果患者身体情况良好,无心脑肺等器官重大合并症,建议早期手术。对于身体状态差、无法耐受手术和麻醉的患者,如果能够严格长期坚持保守治疗,尤其是压力治疗,是可以有效改善静脉曲张皮肤营养不良并发症的,即使是“老烂腿”期也有治愈可能。然而,如果单纯采取保守治疗,疗程通常很长,而且后期容易反复发作,因此,手术仍然是最佳治疗方法。

    以往针对下肢静脉曲张“老烂腿”,一般仅针对静脉曲张进行手术,对于溃疡则是在术后采用绷带或弹力袜进行压力治疗,定期换药,后续治疗过程仍然较长。得益于大量糖尿病足治疗方面的技术和经验,近几年本人尝试在进行静脉曲张手术的同时,对“老烂腿”溃疡进行清创去腐+持续负压引流,等创面干净后进行植皮手术,如创面条件较好,则在首次手术时同时进行植皮,获得了良好的临床疗效。这种复合手术方法一般仅需要1-2次手术即可做到下肢静脉曲张“老烂腿”痊愈,大大缩短了患者康复时间,为下肢静脉曲张“老烂腿”患者带来了福音。

    无论采取保守治疗还是手术治疗,在“老烂腿”痊愈后,建议患肢长期穿弹力袜进行压力治疗,原因则在于部分患者患肢的血液淤滞状态无法完全得到纠正。

    下面介绍两个实例:

图片2.jpg

图2 “老烂腿”一次手术治愈(静脉曲张激光术+清创植皮负压引流)

 

图片3.jpg

 图3 “老烂腿”三次手术治愈(第一次:静脉曲张激光术+清创负压引流;第二次:清创负压引流;第三次:清创+植皮后负压引流)

 

 

 

 

 


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