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粟秀初 三甲
粟秀初 主任医师
西京医院 神经内科

请注意加强对脑弓形虫病的防治

请注意加强对脑弓形虫病的防治

                        西京医院神经内科粟秀初

 

  病因】   

脑弓形虫病(Cerebral Toxoplasmosis )系由刚地弓形体原虫的滋养体所引起的一种脑部寄生虫病。根据我国(1978)19省区人群血清抗弓形虫抗体检测的阳性率较高(0.33~11.79%,均值为5. 17%),和近年来国内脑弓形虫病病例的报道日有增多情况,推测本病在我国并非少见。因血脑屏障可阻止抗体进入中枢神经系统,而有利于弓形虫在中枢神经系统中的生长发育,故约50%的弓形虫病病人可伴有脑弓形虫病。另据文献报道90%以上的弓形虫病病人系死于脑弓形虫病。

弓形虫具有双宿主生活周期,分等孢球虫和弓形虫两个发育相。前者在猫肠道内,后者在猪、狗和人体内进行。其关键阶段为卵囊,它只在终宿主猫体内寄生,随大便排出体外,如被同种宿主猫吞食,幼虫在胃内脱囊后进入小肠壁,随血液和淋巴液扩散至全身,最后在肠道内经有性繁殖发育成卵囊;如卵囊被猪、牛、羊和人等异种宿主吞食,或经皮肤、粘膜和呼吸道破口进入人体后,经血液和淋巴液传布全身,进入有核血细胞和网状内皮细胞胞浆中形成假包囊,进入肌肉、眼和神经等细胞中形成包囊,经无性繁殖发育成滋养体(参见附图)。当包囊和假包囊破裂,滋养体逸出又可进入其它有核血细胞和组织细胞,形成新的急性感染,故包囊和假包囊均可成为异种宿主的内在感染源。再如经医疗器械、气管移植、胎盘血运或蚊虫叮咬将滋养体直接植入人体或胎儿后亦可造成新的感染。男女老少均可遭受感染。发病率随年龄增大而升高。卫生条件差者易受染。重病、肿瘤、恶病质、长期使用免疫抑制剂和艾滋病病人常易导致本病的并发和复发,可能与其免疫功能低下有关。

                   

                 在脑脊液中可查得呈堆的弓形虫滋养体(由西京医院脑脊液细胞学研究室提供

   滋养体进入脑和脑膜细胞内后不断繁殖,导致细胞坏死和免疫活性细胞浸润;重病者还可见胶质细胞增生和小胶质细胞结节形成;包囊和假包囊破裂后所逸出的滋养体可引起过敏性反应,致脑、脑膜组织坏死和肉芽肿形成及其中央坏死灶,并伴有各类炎性免疫细胞浸润。滋养体还可导致脑血管内皮细胞增生、肿胀、肥大和血管周围炎,以及脑损害处的钙化、脑积水、发育障碍和多种先天性畸形等继发性病理改变。

  临床表现

   以癫痫发作、颅内压增高、瘫痪或意识障碍等为其主要临床表现。

   1.   获得性脑弓形虫病  

   潜伏期为3天至2年不等,可为脑部的一种原发病,或全身性弓形虫病的一个组成部分,特别多见于免疫功能低下者。其临床表现十分复杂。可表现有脑膜炎、弥散性脑病、癫痫发作、颅内占位病变或精神异常等临床症状。其中以脑膜-脑炎最多见。常突发或逐渐出现嗜睡、抽搐、瘫痪、感觉障碍、精神和行为异常,以及头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等颅内压增高症状,重症者甚至可陷入昏迷。脑膜刺激征和锥体束征常阳性。

   少数病人可以急性或进行性颅内压增高或/和占位病变等临床表现为主,或以精神行为失常或癫痫发作为其主要表现。病情急重者预后较差。

   2.   先天性脑弓形虫病 

 胎儿被感染后常可引起流产、早产或死产。存活婴儿于出生时或数天后发病,可表现为抽搐、青紫、呕吐、拒奶、发热、皮疹、黄疸、肢体强直、淋巴结和肝脾肿大、头小畸形、无脑儿、眼球过小、白内障、肛门闭锁、兔唇、腭裂、脑和脑脊膜膨出、脑积水、肢体和两性畸形,后渐出现智能发育异常、意识和运动障碍、颅神经麻痹、对称性脑钙化(以底节部位最常见)、脉络膜视网膜炎,甚至双目失明。脑脊液可呈黄色,伴有细胞、蛋白含量增高,偶可查得弓形虫滋养体。当来自母体的抗体消失后,婴儿血清和脑脊液中的抗体依然存在和增高。如不积极治疗症状常可不断加重,而于数天、数周内死亡(12%)。幸存者多遗留抽搐、智能低下、斜视、瘫痪、小脑性共济失调、颅神经麻痹和严重视力障碍等神经症状。

  辅助检查

 脑脊液检查可见以淋巴细胞为主的白细胞计数增高,伴有嗜酸性粒细胞和蛋白含量增高,糖含量降低,在细胞内外偶可找到滋养体。血清和脑脊液抗弓形虫抗体检查可呈阳性,头颅CT检查在大脑半球、丘脑和小脑等处可见单个或多个等或低密度灶(可能与坏死灶周围的炎性反应水肿等有关),经强化后可见环形或结节状增强(占90%以上病例,可能与血管增生有关);或可见片状高密度灶(与虫体和脑细胞死亡钙化所致)。

诊断

根据脑、脑膜受损的临床表现,密切接触过猫、狗等动物或食用过未煮熟的肉食史,应疑有本病的可能性;血清或/和脑脊液抗弓形虫抗体检查阳性,或在脑脊液、淋巴结、脑活检中查到弓形虫滋养体时即可确诊。需要时还可试行血液或/和脑脊液的培养和动物接种协助确诊。本病需与结核性、新型隐球菌性或其它真菌性脑膜脑炎、带状疱疹、单纯疱疹或巨细胞病毒性脑膜-脑炎、脑膜癌病以及颅内肿瘤等病鉴别。精神症状明显者需注意排除其它精神病。 

  【治疗】 

  1.治虫  可选用:

(1).磺胺嘧啶  该药排泄较慢,在血中结合度较低(54%),故血中浓度较高,渗入脑脊液中的浓度可达70%。其半衰期为17小时,成人剂量为1.0克口服,4次/日。疗程至少4周,一般应持续治疗半年,如有条件进行免疫抗体检查时可根据检查结果做适当调整。此药易在尿中出现晶体,故需多饮水和加服等量碳酸氢钠。

(2).磺胺异恶唑  该药排泄较快,与血浆蛋白结合率较高(80%),但渗入脑脊液的药浓度仍不低于30~50%,如与磺胺增效剂(TMP)合用可增强其疗效。半衰期为6~7小时,尿中不易出现结晶,故不需加服碳酸氢钠。成人1.0~2.0 口服4次/日。首剂量需要时还可适当加量。

(3).螺旋霉素  0.2克口服,4次/日。疗程同上。

2.对症治疗 

癫痫发作、颅内压增高、肢体瘫痪和免疫功能低下者可酌情对症处理。

                                            (粟秀初教授)

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粟秀初
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