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转载 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)之二

苏永进 主治医师 北京大学深圳医院 耳鼻喉科
2019-03-30 1250人已读
苏永进 主治医师
北京大学深圳医院

中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组联合发布北京大学深圳医院耳鼻喉科苏永进

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2019 2

药物治疗

一、糖皮质激素

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用,是 CRS 药物治疗体系中最重要的药物,主要包括全身(口服)和局部(鼻用)两种用药方式。

(一)鼻用糖皮质激素

临床推荐鼻用糖皮质激素作为 CRS的一线首选治疗药物,疗程不少于 12周。大量随机对照研究和 Meta分析表明,CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状,减少手术出血 ;术后 应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用 1~2次,每侧鼻腔至少 100 μg,需长期持续用药(>12周)以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药,根据术腔恢复情况,持续用药 3~6个月。除鼻喷雾剂外,鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有在临床应用的文献报道。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好,局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等,但发生率低,与安慰剂比较无显著差异。目前尚无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸入糖皮质激素未见全身不良反应。

(二)口服糖皮质激素

临床仅推荐对 CRSwNP患者,尤其是严重复发性鼻息肉患者,可给予短期口服糖皮质激素治疗。短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积,缓解临床症状,亦称“药物性息肉切除”。但口服糖皮质激素治疗 CRSwNP的临床疗效难以维持,可导致息肉复发。不建议对 CRSsNP 患者应用口服糖皮质激素治疗。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式:(1)短疗程:剂量相当于泼尼松 0.5~1.0 mg/kg·d)或15~30 mg/d,晨起空腹顿服,疗程10~14 d,无需逐渐减量,可直接停药。(2)序贯疗法:剂量相当于泼尼松 5~10 mg/d,晨起空腹顿服,连续口服 1~6个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服,安全性和耐受性较好。全身使用糖皮质激素需注意禁忌证,密切观察用药过程中可能发生的不良反应。

二、大环内酯类药物

大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总 IgE水平不高,且变应原检测阴性的 CRSsNP 患者。临床推荐小剂量 14元环大环内酯类药物长期口服,疗程不少12周。

成人剂量为 250 mg/d(常规剂量的 1/2);儿童慎用,剂量为 4 mg/ kg·d)。该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜炎症比较明显的患者,例如黏膜充血肿胀明显、分泌物较多,可以先使用常规剂量(500 mg/d)治疗 1周,待病情缓解后再改为小剂量(250 mg/d)长期用药,疗程3~6个月。大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。小剂量、长期使用红霉素治疗起源于 1991年。随后,1998 年日本 CRS 治疗指南(草案)、2007年和2012EPOS均推荐应用14元环大环内酯类药物。我国南昌指南2008)和“昆明指南”(2012)也推荐了该疗法。临床研究表明,大环内酯类药物治疗CRS的有效率为62.0%~92.1%,配合手术比单独用药效果好,对于CRSsNP的长期疗效优于 CRSwNP,对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。

大环内酯类药物的不良反应以胃肠道症状为主,多为恶心、厌食、腹泻、消化不良,发生率为 1%~3%,可能与药物的刺激作用和肠道菌群的暂时紊乱有关。偶有转氨酶升高,建议在用药前及用药1 个月后进行肝功能检查。值得注意的是,通过肝脏代谢的口服抗组胺药与大环内酯类药物联合使用可能会导致发生心脏毒性作用(QT间期延长、心律失常等)的风险增加。因此,对于正在接受大环内酯类药物抗炎治疗的患者,如确需使用口服抗组胺药,应注意选择无心脏毒性作用的药物,以保证治疗的安全性。

三、抗菌药物

CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗,急性发作时可参考《国家抗微生物治疗指南(第 2版)》推荐的急性鼻窦炎治疗方案。

CRS的发病与微生物感染有一定关系,但细菌不是 CRS发病的唯一和关键因素,因此治疗以抗炎为主,抗感染治疗应严格掌握适应证。从 CRS患者的鼻分泌物中可培养出以需氧菌为主的多种细菌,且有生物膜形成,菌株耐药现象严重,还可伴有厌氧菌感染。由于风险高于获益,尚无足够证据表明 CRS 患者口服或静脉使用抗菌药物有效,但临床经验提示抗菌药物可能有一定效果。

针对 CRS急性发作,轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头孢呋辛酯,疗程 710 d;备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。儿童患者近期未用过抗菌药物,则首选口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸,也可选择头孢克洛或头孢丙烯。对 β⁃内酰胺酶类抗菌药物过敏者,可选用口服克拉霉素(疗程10 d)或阿奇霉素(疗程 5 d)。对于近期曾用过抗菌药物的患儿,首选口服阿莫西林/克拉维酸、头孢地尼或头孢泊肟酯,疗程通常为 10 d。备选治疗包括:(1)甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)感染者,采用苯唑西林静脉注射;(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染者,选择万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁静脉注射,用药710 d。系统评价和Meta分析显示,可将抗菌药物与鼻用糖皮质激素联合应用治疗急性鼻窦炎。

 抗菌药物的不良反应主要包括过敏反应、胃肠道反应、神经系统反应、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染等,在治疗过程中应引起注意。

四、抗组胺药和抗白三烯药

对于伴有 AR CRS患者,临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药,疗程不少于2 周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的 CRS患者,口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用,疗程不少于4周。

变态反应在 CRS的发病中起一定作用,且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。组胺和白三烯是Ⅰ型变态反应的主要炎性介质,临床上将第二代口服抗组胺药、鼻用抗组胺药和白三烯受体拮抗剂作为 AR的一线治疗药物。第二代口服抗组胺药一般每天用药 1次,晚上睡前口服;鼻用抗组胺药每天用药 2次,早晨和晚上行鼻腔喷雾,疗程均为 2周以上。新型第二代口服抗组胺药除了抗变态反应作用外,还具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性,安全性也进一步提高。白三烯受体拮抗剂一般每天用药 1次,晚上睡前口服,疗程 4周以上。Meta 分析初步显示,与安慰剂相比,白三烯受体拮抗剂可明显改善 CRSwNP患者的症状,包括头痛、面部胀痛、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏和嗅觉障碍,且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸粒细胞数量减少[109];白三烯受体拮抗剂作为全身抗炎治疗的一个组成部分,有助于减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应,手术前后使用可能对控制疾病症状、减少外科干预和预防复发有一定价值。

五、黏液溶解促排剂

CRS的综合治疗中,临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。

影响呼吸道黏液性质和促进分泌物清除的药物统称为黏液活性药物,根据其潜在的作用机制可以分为祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂。应用于 CRS治疗的主要是黏液溶解剂和黏液促动剂,国内通常将这两类药物统称为黏液溶解促排剂。黏液溶解剂主要是调节黏液至正常范围并降低其黏滞度的一类药物,而黏液促动剂主要是指提高黏膜纤毛清除率或刺激咳嗽反射的药物。这类药物总体安全性和耐受性良好,不良反应轻微,偶有胃肠道不适及过敏反应。

六、减充血剂

持续性严重鼻塞和 CRS急性发作时,患者可短期使用鼻腔局部减充血剂,疗程<7 d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂,并尽量做到短期、间断、按需用药。

减充血剂为 α肾上腺素能受体激动剂,可缓解鼻黏膜炎性反应导致的黏膜充血和肿胀,减轻鼻窦引流通道的阻塞,改善鼻腔通气和引流。鼻用减充血剂在缓解鼻塞症状的同时使鼻道开放,有助于鼻

用糖皮质激素发挥治疗作用,二者可短期联合用药。减充血剂对鼻腔黏膜的损伤与药物浓度、用药频率、时间长短有关。长期用药可导致药物性鼻炎以及对药物的快速耐受,反而加重慢性鼻塞。鼻用减充血剂的不良反应多发生于有心血管疾病危险因素的患者,因此有严重高血压和心血管疾病的患者慎用;甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者也应慎用。2 周岁以内儿童、孕妇、接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。临床不推荐全身应用减充血剂。

七、中药

CRS属于中医学鼻渊的范畴,关于本病的最早记载见于《黄帝内经》之《素问·气厥证》:“鼻渊者,浊涕下不止也”。中药种类甚多,每一药物都有一定适用范围,在治疗 CRS 时应遵循辨证论治的原则。

八、鼻腔冲洗

鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童 CRS 均有效,还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗,以及 妊娠期 CRS 的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水盥洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床推荐使用,疗程不少于4周。

鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量,其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液,增强纤毛活动,破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质,保护鼻窦黏膜。鼻腔冲洗方法主要有盥洗法(高容量低压力)和喷雾法(低容量高压力),前者可能更容易使盐水通过窦口进入上颌窦和额隐窝,但究竟哪一种冲洗方法的疗效更确切证据尚不充分。儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法,尤其低龄儿童不宜使用盥洗法,以免发生呛水、耳痛等不良反应。一项 Cochran 综述表明,使用 2% 高渗盐水行鼻腔盥洗(150 ml,每天 1次,3~6个月)对成人 CRS患者生活质量的改善明显优于安慰剂,但证据质量不高。另有研究显示,术后应用 2.3%缓冲高渗海水行鼻腔喷雾(每天 6次,共 3周)对改善黏液纤毛清除功能和减轻术后黏膜充血有帮助。总体而言,采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状,两者之间并无显著差异,需要注意的是当冲洗液浓度超过 2.7%时,可引起鼻腔局部疼痛和不适感。

手术治疗

CRS药物治疗无效后,内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgeryESS)是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变,重建鼻腔鼻窦通气引流,促使黏膜炎症消退,促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。

一、适应证

CRS 有以下情况之一者可手术治疗:(1)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常;(2)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉;(3)原则上须经过不少于 12 周的规范化药物治疗

后,症状改善不满意;(4)出现颅、眶等并发症。

二、手术方式

ESS是围绕窦口鼻道复合体进行的,强调在修正鼻腔异常结构和清除病变的基础上完整保留鼻窦黏膜。应遵循的手术原则包括:(1)手术入路尽可能选择自然通道;(2)功能性理念要贯穿于手术的整个过程,即在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保护正常结构,核心是对黏膜的保护,减少鼻窦骨面的裸露;(3)手术中尽可能使用咬切钳和吸切器,以减少对黏膜的撕扯。按照手术进路可将术式分为从前向后进路(Messerklinger 术式)和从后向前进路(Wigand术式)。

1. 筛窦开放术:

包括部分筛窦开放术和全组筛窦开放术。要注意对纸样板、中鼻甲根部附着部、前颅底、蝶骨平台、视神经管以及筛前和筛后动脉的辨识和保护,以免造成手术并发症。

2. 上颌窦开放术:

包括经中鼻道上颌窦自然口开放术、下鼻道上颌窦开窗术和中鼻道下鼻道联合开放术。钩突、筛泡前下壁和下鼻甲上缘为定位上颌窦的解剖参考标志。通常开放窦口为原来的2倍,如果要切除上颌窦内病灶,可以适当扩大开窗范围。应注意对窦口区域黏膜的保护,尽量避免对窦口的环形切除,减少瘢痕狭窄;中鼻道开窗时,应将自然口和副孔或原开窗口融合,以免形成黏液循环,引起上颌窦炎症迁延。

3. 额窦开放术:

常规以钩突或鼻丘气房为参考标志定位和开放额窦。当钩突附着于纸样板时,在钩突与中鼻甲之间定位并开放额窦;当钩突附着于颅底、中鼻甲根部或上部分叉时,应在钩突外侧(即钩突和纸样板之间)进入额窦。推荐在 45° 70°内镜下操作。手术中尽可能保护额窦引流通道的黏膜,减少或避免造成术后瘢痕狭窄。Draf Ⅱb Draf Ⅲ型额窦手术(经鼻改良 Lothrop手术)需要磨除部分上颌骨额突和额鼻嵴,分别获得单侧扩大的额窦开口或双侧融合的中线额窦引流通道。手术需使用高速电钻。术后裸露骨面可以用游离或带蒂黏膜瓣修复。

4. 蝶窦开放术:

可以分为经前后筛、中鼻甲基板、鼻中隔和鼻腔(蝶窦自然口)四种进路进入蝶窦。提倡经中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲为标志定位,并经蝶窦自然口扩大和开放蝶窦。如存在Onodi气房,则其可作为定位蝶窦的解剖参考标志,蝶窦口通常在其内下方。推荐使用咬骨钳或环形咬钳开放蝶窦前壁。

三、填塞物的选择

手术结束时,术腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促进上皮愈合的填塞材料。临床常用填塞材料包括以下几种。

1. 不可降解材料:如凡士林纱条、碘仿纱条及膨胀海绵等,需填塞后2448 h取出。

2. 可降解材料:主要为高分子生物聚合材料,如纤维素止血材料。

3. 生物活性材料:主要为透明质酸类凝胶,具有止血、抗炎、促进上皮再生与修复功能。

四、围手术期处理

围手术期处理是以手术为中心,原则上应包括术前 1周至术后 36个月的一系列用药策略及处理原则。术后首次处理的时间可以依据手术范围、全身因素及填塞物的选择而确定,通常为术后 12 周。随访间隔时间依据全身因素、手术范围和术后初次处理后的局部反应确定。随访持续时间近期1年,远期至少 3年。

(一)术前准备和处理

除了对疾病的评估外,近期的术前准备还包括以下几个方面:(1)术前治疗,包括鼻用或口服糖皮质激素、鼻腔盥洗、对症药物的使用等;(2)麻醉评估;(3)手术策略制订;(4)手术器械准备;(5)手术风险评估;(6)知情同意;(7)术后处理方案制订。

(二)术中处理(见手术部分)

(三)术后随访和综合治疗

ESS只是 CRS整体治疗中的一部分,手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质,持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。对于 ESS术后的患者,应该制订像

慢病管理一样的术后管理策略,包括定期进行症状和生活质量评估、术腔鼻内镜检查的形态学评估、伴发疾病状况的评估及对应的药物和局部处理方案,即所谓个体化治疗。

1. 药物治疗:与前述药物治疗原则和内容基本相同,可参照。

2. 局部处理:术后鼻窦黏膜的恢复有其自身规律,可分为 3个阶段:术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化阶段,与国外学者提出的炎性反应期、肉芽期、上皮化重塑期相对应。一般来说处理原则和方法为:(1)术后早期(24周)主要针对窦腔积聚的黏液、假膜、结痂或残留填塞物进行清洁处理;(2)对于形成阻塞的囊泡,采用外科手段进行清理;(3)若有中鼻甲外移或与鼻腔外侧壁的粘连,应及时骨折中鼻甲后使用明胶海绵或膨胀海绵等材料隔断;(4)术腔黏膜基本上皮化后,孤立的新生息肉或囊泡如无阻塞,可用药观察;(5)若窦腔黏膜(特别是额隐窝)发生局部水肿或息肉再生,可使用局部放置含糖皮质激素的明胶海绵、糖皮质激素稀释液局部盥洗或窦腔放置糖皮质激素药物缓释支架等方式进行处理;(6)对于窦腔大范围息肉样增生,鼻用、口服糖皮质激素或大环内酯类药物治疗效果不佳者,可以使用切割器予以清除;(7)对窦口挛缩狭窄或闭塞者,简单的机械性扩张通常无效,应采用瘢痕切除的方式重新开放窦口。

五、修正性手术及适应证

CRS术后经过规范化处理后症状无改善,并伴有影像学及内镜检查异常者,需考虑修正性手术(见难治性鼻窦炎部分)。

六、影像导航

鼻腔鼻窦与眼眶及颅底毗邻,在解剖变异导致位置判定失误、术中因出血较多难以辨认解剖标志、重复性手术导致原有解剖结构破坏等情况下,都有可能发生较为严重的并发症。影像导航系统有助于提高手术安全性,降低手术并发症风险,并增加术者自信心。

ESS术中使用影像导航系统的主要适应证有:

1)鼻窦解剖结构复杂变异(包括有外伤史);(2)复发CRS的修正性手术;(3)复杂的蝶窦、额窦手术。

影响临床应用效果的相关因素有:(1)配准的精确度;(2)术中移位或漂移;(3)缺少框架的软组织结构、操作过程中软组织移位致导航定位失效;(4)光学导航的红外相机和发光球之间有物体而造成的遮挡;(5)金属器械对磁导航设备产生的干扰。

七、导管引导下鼻窦球囊扩张术

该技术通过扩张自然窦口促进鼻窦通气引流,可达到缓解鼻窦炎的目的,但不适用于筛窦手术。目前在欧美国家该技术主要在日间手术使用,也可应用于复杂鼻窦炎手术中的额窦和蝶窦口扩张开放,已成为 ESS的一项辅助技术。

八、手术并发症

虽然 ESS的视野、亮度、清晰度都明显增加,但手术并发症的发生率与传统手术方式相比却没有明显降低,甚至有增加的趋势。ESS初期并发症发生率为4%左右,严重手术并发症发生率为0.31%

1.91%

手术并发症相关危险因素主要包括:(1)病变范围广;(2)再次手术,失去正常解剖标志、纸样板缺如等;(3)手术的侧别,右侧更易发生;(4)局部麻醉或全身麻醉;(5)术中出血导致解剖标志辨认不清;(6)术者经验不足;(7)鼻窦解剖变异,如Haller 气房、纸样板内移、Onodi 气房、高台型筛凹及低颅底等。

(一)眼部并发症

1. 纸样板损伤:眶周淤血或气肿、眶内血肿、复视、眶内感染均与纸样板损伤有关。术中如可疑纸样板损伤,可通过压迫眼球确认。如发生了纸样板损伤或眶脂肪暴露,应谨慎使用动力系统,术后尽

量避免鼻腔填塞,并予以口服糖皮质激素减轻眶内水肿。避免用力擤鼻,延缓鼻腔冲洗。

2. 眶内血肿:可引起眶内压力增加,导致视网膜或视神经缺血而造成失明。临床分为 2 种类型:(1)动脉性出血引起的急性眶内血肿,见于术中损伤筛前或筛后动脉后,血管断端回缩至眶内所致,一旦发生应即刻使用双极电凝止血,必要时行筛前动脉结扎。(2)静脉性出血导致的延迟性眶内血肿,是由眶内壁破损后进而损伤眶内脂肪中的小静脉所致,一旦发现应立即去除或减少鼻腔填塞,应用甘露醇和大剂量糖皮质激素降低眶内压,必要时可行外眦切开或者眶减压术。注意应及时请眼科医师紧急会诊,协助治疗。

3. 鼻泪管损伤:在行上颌窦自然口开放时,用反咬钳过度向前扩大窦口前缘易损伤鼻泪管。一旦损伤,通常即刻或在术后 2~3 周内出现溢泪症状,可能在数周内随着鼻腔内炎症的消失而缓解。如果持续性溢泪,可行鼻腔泪囊造口手术。

4. 内直肌损伤:导致术后眼球内收受限。黏膜钳造成的内直肌挤压伤可在 36 个月恢复,切割器造成的内直肌损伤致残率接近 100%,多不可逆。内直肌损伤分为 4种类型:完全截断型、部分截断型、轻度挫伤型和受压型。术中尽早发现纸样板损伤及脂肪组织暴露,是预防和避免产生更严重并发症的关键,如果存在骨片压迫要立即清除。增强 MRI对评估内直肌损伤的性质和程度具有重要意义。由于纸样板(尤其是后筛纸样板)与内直肌紧密相邻,在其附近应慎行等离子射频和电凝操作。术后出现眼球内收受限需立即请眼科医生会诊。完全截断型或部分截断型的病例可考虑在术后3个月由眼科医生行眼肌手术。

5. 视神经损伤:可分为直接和间接损伤 2种类型。直接损伤最常发生在从后组筛窦区域纸样板直接进入眶内或在 Onodi气房外侧壁进行手术时,也有在蝶窦外侧壁由直接钳夹、吸引器戳碰和破碎骨质压迫所致,表现为患侧直接对光反射减弱或消失,间接对光反射存在(Hunt′s瞳孔)。间接损伤常由眶内出血致使眶内压增高、引起视网膜中央动脉痉挛、栓塞和视神经周围静脉回流障碍所致。眼底检查(特别是眼底血管造影)可以鉴别。静脉滴注大剂量糖皮质激素和行视神经减压术是视神经损伤的有效处理方法,但对神经离断者无效;有残存视力者预后较好。

6. 眶内炎性假瘤:又称石蜡瘤,是在术中损伤眶壁和眶筋膜的情况下,用含石蜡成分的材料填塞术腔,石蜡进入到眶周或眶内脂肪组织,在眶内或眼睑形成的肉芽肿。术中如怀疑或确认有眶壁损伤,应避免使用含有石蜡油的填塞材料,如凡士林纱条和含抗菌药物软膏的纱条。炎性假瘤可采用手术方法切除,但易复发。

(二)颅内并发症

1. 脑脊液鼻漏:最常见的位置是筛凹的内侧骨壁。处理额隐窝时误将额隐窝当成额窦底加以开放、开放前组筛窦时过于向上、把筛顶当成筛窦间隔切除、开放蝶窦时位置过高等都是发生脑脊液鼻漏的常见原因。术中发现脑脊液鼻漏应立即予以修补。如果在术后发现脑脊液鼻漏,可先保守治疗,包括抗感染和降颅压措施,90%的小范围脑脊液鼻漏可以自愈,必要时采用腰大池引流,使用抗菌药物预防感染。如 2周后仍未痊愈再行修复。

2. 其他颅内并发症:如出现脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等并发症,应请神经外科会诊进一步治疗。(三)严重鼻出血

多与蝶腭动脉、筛前和筛后动脉及颈内动脉损伤有关。

1. 蝶腭动脉损伤:术中损伤蝶腭动脉或其分支会造成术中或术后较严重的鼻出血。出血多见于向下切除蝶窦前壁外下方、向后囟扩大上颌窦自然开口及处理中鼻甲尾端附着部外侧黏膜的操作过程中,故在该区域操作时,对出血应有一定预见性,通常可直接电凝止血。术中如出现可疑蝶腭动脉的直接分支出血,无论出血是否已止,均需对该区域进行电凝止血,或开放翼腭窝后再电凝蝶腭动脉。

2. 筛前和筛后动脉损伤:以双极电凝进行止血,如果持续出血则有必要行动脉结扎。

3. 颈内动脉损伤:颈内动脉出血是鼻窦手术最严重的并发症之一,多发生于蝶窦手术中。当发生大出血时,最重要的处理步骤是用粗吸引管抵住动脉破裂部位持续吸引,以确保术野清晰,迅速以碘仿纱条等填塞蝶窦腔以阻止进一步出血。在少数情况下,若术中出血能够控制,可以采用肌肉填塞及阔筋膜修复,并以碘仿纱条填塞。出现上述情况须同时请血管介入科会诊协助处理。

(四)鼻部并发症

常见的鼻部并发症多属于轻度并发症。其中对于鼻中隔穿孔的预防除操作细致外,还应注意避免光源强度过高及术后填塞过紧等。如术中出现双侧黏膜对穿应即时修复。若术后出现穿孔,应在6 个月后穿孔基本稳定时再行修补。嗅觉减退可能与嗅区损伤、嗅区填塞物刺激等有关。

九、难治性鼻窦炎的手术治疗

难治性鼻窦炎的临床定义及诊断标准尚未达成共识,2012 EPOS将其表述为常规手术和药物治疗及围手术期处理后,病情依然未得到有效控制的 CRS,时间可界定为术后药物治疗 3个月以上,临床表现为持续鼻塞、脓涕,以及术腔囊泡、息肉形成,黏性分泌物聚集等。

(一)病因学及发病机制

难治性鼻窦炎的发病机制尚不确切,遗传和免疫等因素可能共同参与了其发病过程。

1. 遗传因素:如原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等。

2. 免疫异常:伴发变态反应(如 AR哮喘)、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多症、系统性免疫缺陷等。

3. 手术处置不合理:术中过多损伤鼻腔和鼻窦黏膜,或鼻窦开放不充分,继发引流通道粘连阻塞,炎症状态加重。

4. 术后处理不规范:缺乏针对性药物治疗和合理的局部清创处理,致术腔黏膜水肿、结构粘连或窦口瘢痕增生闭锁,炎症迁延。

5. 其他:细菌生物膜、骨炎和超抗原等。

(二)治疗策略

难治性鼻窦炎的病因和发病机制复杂,临床缺乏有效检查手段进行细致分类。伴系统性因素者理论上无法治愈,如哮喘、纤毛运动障碍及阿司匹林耐受不良等。外周血及组织内嗜酸粒细胞增高可以作为参考依据。治疗上以手术和长期药物治疗为原则。控制炎性反应和病情进展是主要目的。无明显系统性因素者多为医源性因素或骨炎所致,应以手术为主,配合充分的药物治疗。

1. 手术方式:彻底清除病变组织(包括增生骨质,主要指筛窦气房骨质),尽可能扩大各鼻窦开口,创建宽敞的给药和术后随访处理空间。伴有系统性因素的难治性鼻窦炎可以采用 Draf Ⅱb Draf Ⅲ型额窦手术+以中鼻甲切除为特征的轮廓化”方式,充分开放鼻窦,切除增生的息肉、骨质并去除窦内分泌物等炎性负载,获得良好的术后症状控制水平。对伴有系统性因素的难治性鼻窦炎,修正性手术的主要目的是控制炎症和症状,而非彻底治愈,应坚持术后长期综合药物治疗和随访。

2. 药物治疗:难治性鼻窦炎需要长期、规范、系统用药,并进行必要的患者教育,增强其依从性。药物的选择原则同前。对于术后常规药物治疗无效且嗜酸粒细胞和 IgE水平不高的患者,选择 14元环大环内酯类药物进行治疗。伴有哮喘或阿司匹林耐受不良的患者手术前后应选择口服糖皮质激素,配合鼻用糖皮质激素。停用口服糖皮质激素后,可以加用白三烯受体拮抗剂口服。应持续应用黏液溶解促排剂和鼻腔冲洗,以帮助恢复纤毛功能及排出炎性介质。抗 IgE疗法对于合并严重哮喘 CRSwNP 患者有效,可在上述方法效果不佳时使用。

目前国际上对于难治性鼻窦炎的定义、病因及治疗方案尚无统一认识,需要多学科的合作,进一步深入了解其发病机制及分类,并制订对应的诊疗方案,建立个体化治疗原则。

十、儿童 CRS的手术治疗

感染与变态反应造成的黏膜水肿是儿童 CRS的主要原因。由于儿童抵抗力弱,鼻窦黏膜相对较厚,窦口较长而窄小,易形成多发或全组 CRS;腺样体也是某些致病微生物的“潴留池”,腺样体表面的细菌生物膜检出率达 94.9%,提示了腺样体对鼻窦发病的潜在影响,故儿童 CRS具有与成人不同的特征。

儿童鼻腔鼻窦尚处于发育阶段,解剖学研究表明,4 岁以上儿童的蝶窦、前后组筛窦、中鼻道、钩突、半月裂和筛漏斗均已发育,812 岁儿童的筛泡基本形成,上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颞骨隐窝,蝶窦发育已完成。鼻窦 CT可以清楚地显示鼻及鼻窦的发育程度、解剖情况和病变范围,为手术提供了可靠的指引,所以对儿童 CRS实施手术是可行的,并发症的发生率为 1.4%。一般来说,儿童 CRS在药物治疗或腺样体切除无效后可选择手术治疗。手术的基本原则是精细和微创。手术的目的是清除阻塞性病变,改善鼻腔鼻窦引流,促进药物治疗效果,改善 CRS 相关症状,以及提高患儿的生活质量。值得注意的是,鼻窦 CT扫描阳性并非手术适应证,因为儿童 CRS一旦发生,即使病程不长,CT也常显示为全组鼻窦不透光现象,可能与儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄,黏膜对炎症的反应程度比成人更明显有关。因此,对儿童 CRS的诊断不应仅凭 CT结果来判定,而要根据病史、症状和体征等进行综合分析。

(一)腺样体切除术

腺样体是细菌隐藏的聚集场所,也是引起鼻塞、分泌物滞留、纤毛运动减弱的主要原因。有腺样体肥大的 CRS患儿行腺样体切除术后,50%以上将不需进一步手术治疗。因此,腺样体切除可作为儿童 CRS 药物治疗无效后的首选治疗手段。鼻塞持续时间长,鼻咽部有脓性分泌物并伴腺样体肥大,且药物治疗无效,可作为手术指征。

(二)ESS

1. 手术适应证:(1)充分药物治疗(通常为3 个月)后效果不佳,症状持续存在;(2)多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流障碍;(3)急性鼻窦炎引起了眶内、眼周并发症;(4)存在严重鼻腔、鼻窦解剖异常;(5)同时伴有哮喘或高耐药菌群。

2. 术中处理

1)鼻息肉及鼻窦的处理:应使用儿童专用手术器械,最大限度保护和保留黏膜。儿童上颌窦后鼻孔息肉多见,选择经中鼻道上颌窦开窗切除窦内息肉,并应彻底切除根基部,原则上不采用下鼻道开窗的方式。开放筛窦、额窦和蝶窦同成人患者一样,根据影像和术中所见决定开放程度和范围,若蝶窦或额窦病变较轻,仅需保持蝶筛隐窝和额隐窝通畅即可。扩大窦口时的操作应用咬切方式,避免撕脱黏膜,以防止窦口周围瘢痕和粘连。

2)鼻中隔的处理:对儿童鼻中隔偏曲的矫正应十分慎重,但对形成鼻中隔骨嵴并妨碍中鼻道引流者可行局部矫正,例如以消除骨嵴为目的的局部切除,尽量保留骨及软骨支架,不能追求对偏曲鼻中隔的完全矫正,以免影响鼻根的发育。

3)中鼻甲及下鼻甲的处理:尽量完整保留中鼻甲和下鼻甲。对明显影响鼻腔引流或术腔通畅的中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变需行部分切除,可减少术后粘连。在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定帮助。

3. 术后并发症:术后常见的并发症有鼻腔粘连、窦口狭窄及闭锁。原因包括:(1)儿童免疫功能不全,较成人更敏感,手术创伤和变态反应易导致术腔水肿,出现窦口狭窄、闭锁或息肉复发;(2)儿童鼻腔鼻窦黏膜较脆弱,鼻腔较窄,鼻甲相对较大,术中易损伤正常黏膜;(3)术后复查不及时或患儿不配合,导致随访处理难以充分。所以儿童鼻窦手术中应参考鼻窦 CT检查指引的病变范围及程度,较成人需更注意以能够建立充分的鼻腔鼻窦引流通道为原则,在尽可能保留正常黏膜并减少创伤的前提下,控制手术范围。

4. 术后随访:术后定期复查是提高儿童 ESS疗效的关键。鼻腔内填塞物应于术后 48 h 内取出。术后清理可在 23 周后,对于首次换药或配合不佳的患儿可以考虑给予镇静剂,或在全身麻醉下换药。局部处理和用药原则同成人患者。近期随访至 2年,建议至少随访5年。

疗效评价

一、生活质量评估

临床通常采用“健康相关生活质量”作为慢性疾病评价的指标。健康调查简表(SF⁃36)作为普适性量表,从生理健康和精神健康两个方面、8 个维度全面反映患者的生活质量,包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康,但是评估和操作比较复杂,限制了其临床应用。而且,尽管 SF⁃36 能够反映 CRS对患者生活质量的影响,但缺乏对鼻腔鼻窦相关症状的评估,需结合疾病特异性量表SNOT⁃20进行评估。

二、疗效评定

无论药物治疗还是手术治疗,科学的疗效评价方法应建立在与治疗前症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上。CRS疗效评定分主观评价和客观评价两个方面。主观评价推荐采用视觉模拟量表(VAS)评分法,客观评价推荐采用鼻内镜检查 Lund⁃Kennedy 评分法和鼻窦CT检查Lund⁃Mackay评分法。

参照 2012 EPOS的疗效评定方法,将治疗结果分为:病情完全控制、部分控制、未控制 3 种。临床参考评价指标为:鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常、仍需药物维持治疗,具备上述任意 1项为病情部分控制,具备 3项及以上为病情未控制,不具备任何 1项为病情完全控制。不推荐单独采用 CT检查的方式评价疗效。

鉴于 CRS患者主观症状与客观检查之间经常出现不对称(或称分离)现象,因此如何客观准确地描述治疗效果是疗效评价中的难点。总体而言,疗效评价应该在坚持随访的前提下进行,药物治疗的近期疗效评定不少于 3个月,远期疗效评定不少于1年;手术治疗的近期疗效评定不少于 1年,远期疗效评定不少于 3年。

健康教育

CRS是鼻部慢性炎性疾病,病理生理学机制复杂,需要患者提高对疾病的认识,接受规范化诊治,提高对治疗的依从性。因此,加强慢病管理、有针对性地开展患者教育十分重要。

关于教育内容,一方面主要围绕 CRS发生发展的病因病理、临床表现、诊断治疗、疗效评价和预后等进行,使患者对疾病有比较全面的了解;另一方面是专门针对 CRS预防控制中的若干重要问题进行宣教,例如生活方式干预、疾病与精神心理的关系、用药依从性、手术后复发、治疗的长期性与慢病管理等。总之,针对 CRS的健康教育是一项系统化的课题,需要医患双方的共同努力,其目的是推进

和提高临床规范化诊治水平。

(参考文献略,完)

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苏永进 主治医师

北京大学深圳医院 耳鼻喉科

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