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宋艳丽 三甲
宋艳丽 副主任医师
河南中医药大学第一附属医院 生殖医学科

复发性自然流产的诊治

一、复发性自然流产的定义

     有2次或2次以上连续的自然流产即为复发性自然流产。

二、复发性自然流产的病因

复发性流产(ERSA)有一定的自愈比例。流行病学研究显示,即使连续自然流产4次,再次妊娠也有55%成功的概率。预后最差的是染色体异常,不考虑染色体异常的类型,再次妊娠有20%的成功概率。而内分泌因素所致的ERSA,由于已有针对性的治疗,成功妊娠的概率达90%以上,预后最佳。河南中医药大学第一附属医院生殖医学科宋艳丽

1、染色体因素:

(1)父母染色体异常:

染色体异位:男方为携带者,复发概率为1~5%,             

               女方为携带者,复发概率为10~15%。

 

染色体倒位:复发率与倒位类型、倒位所涉及的染色体倒位片段大小、何方为携带者等有关。

性染色体异常:主要为各类嵌合型性染色体异常,

                 如45,XO/46,XX;45,X/46,XX/47,XXX等。

染色体多态性:以大Y染色体变异与ERSA关系密切。

(2)胚胎染色体异常:

染色体数量异常:包括三体型、单体型、多倍体。

染色体结构异常:染色体易位、嵌合体等。

2、基因引起的复发性流产

常见的引起流产的单基因疾病:

         强直性肌营不良;

         常染色体遗传性疾病:如致死性骨发育不良;

         X连锁疾病:如色素失禁等;

多基因疾病导致的流产多为影响神经管发育。

3、解剖因素:

(1)子宫畸形:双角子宫、单角子宫、双子宫、子宫纵隔等,占流产原因12%~15%.其中纵隔子宫最常见。 子宫畸形可影响子宫血供和宫腔内环境,影响孕卵植入及胚胎发育造成流产。

(2)宫颈功能不全:复发性流产妇女宫颈功能不全的发生率为3%~5%,可能与早孕人流及中孕引产的增加,导致创伤性宫颈功能不全的发生有关。

(3)宫腔粘连:病变导致宫腔变形、内膜异常、胎盘形成障碍,子宫内膜不足可影响胚胎种植,导致复发性流产。

(4)子宫肌瘤子宫肌瘤在复发性流产中影响目前仍有争议,一般认为黏膜下肌瘤发生复发性流的机会高。

(5)子宫内膜异位症

 与子宫内膜异位症异常的免疫微环境改变及其常伴有黄体功能不全有关。

4、内分泌因素

(1)黄体功能不全

高浓度孕酮可阻止子宫收缩,使妊娠子宫保持相对静止状态,孕酮分泌不足,可引起妊娠蜕膜反应不良,影响孕卵着床和发育,导致流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。

(2)多囊卵巢综合征

目前已明确雄激素水平升高而抑制黄体功能与流产有关。而高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成,从而影响受精和着床过程。

(3)糖尿病

    糖尿病可导致血管病变,子宫血运不良,胚胎发育受阻,另外,妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。

(4)高泌乳素血症

    高催乳素血症可表现为黄体功能不全,与流产相关。

(5)甲状腺疾病

甲状腺自身抗体阳性者流产发生率显著升高。

5、感染因素

(1)沙眼衣原体:妊娠期沙眼衣原体感染率为3~30%,引起宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎,影响受精卵着床或引起绒毛膜羊膜炎导致流产、早产或死产。

(2)宫颈支原体:宫颈支原体在已婚妇女下生殖道支原体检出率很高,可在妊娠中期侵袭胎膜、胎盘,与孕中晚期流产有一定的关系,但它在复发性流产的影响尚不明确。

(3)弓形虫感染:弓形虫感染引起的流产是散发的,与复发性流产的关系尚未完全证明。

(4)病毒感染:风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒均可通过胎盘,影响胚胎发育,导致流产。

(5)其他感染:其他病原微生物如革兰阴性双球菌等感染后均可通过生殖道感染子宫内膜引起子宫内膜炎或引起绒毛膜羊膜炎,以及细菌代谢产物对胚胎毒性作用等而致流产。

6、免疫因素

(1)抗精子抗体:复发性流产抗精子抗体阳性率达50%以上。发生机制为抗精子抗体能激活巨噬细胞对配子和胚胎产生毒性作用;滋养层可能与精子有共同抗原性,抗体可直接破坏滋养细胞。

(2)抗心磷脂抗体:是自身免疫性抗体,抗心磷脂抗体阳性者流产发生率高达66~89%,发生机制尚不完全清楚,可能为抗心磷脂抗体抑制血管内皮前列环素的生产导致血管收缩或损伤血小板而易于与血管内皮结合发生凝血而导致血栓形成。

(3)血型抗原系统:我国ABO血型不合是造成胎儿溶血的主要原因,另一种是Rh血型不合。

  (4)人类组织相容性抗原HLA:HLA是一种广泛存在于各种组织细胞表面能引起排斥反应的抗原,胚胎是母体同种免疫移植物,发生流产的夫妇中具有共同HLA抗原的几率相当高,近年研究发现流产夫妇HLA-DR相同的频率显著增高。

7、母体全身疾病

      临床已发现,系统性红斑狼疮、硬皮病、鱼鳞病、进行性全身性硬化症等患者ERSA发生率明显高于一般人群,其他可能相关的还有心血管病、肾脏疾病和血液病。

    另外临床发现66%复发性流产妇女有血栓形成倾向。

8、环境因素

      引起ERSA的环境因素很难确定,但生育期妇女应当尽量避免环境中潜在危险因子,如酗酒、吸烟、长期接触某些化学物质(如有机溶剂、农药)和重金属(铅、水银)及放射线等。

9、精液异常

      精液异常可直接或间接引起ERSA,少精症或多精症ERSA发病率分别为37.6%和20.0%.畸形精子增加也可以引起ERSA。

三、复发性流产的诊断

1、病史:主要包括婚姻史、生育史、家族史及围妊娠期有无放射线或化学毒物接触史。

2、 体格检查:包括常规体格检查及妇科相关检查。

3、免疫学检查

      自身抗体:抗心磷脂抗体及狼疮抗凝血因子测定、抗核抗体及抗甲状腺抗体测定、免疫复合物及补体C3测定。

      封闭抗体检查。

4、染色体因素

     遗传学检查方法:夫妇双方进行染色体检查,如是遗传性疾病,可通过家系调查分析。

5、解剖因素

      解剖因素的检查:超声检查、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI、宫颈内口检查。

6、内分泌因素

     内分泌学检查:黄体功能检查、甲状腺功能检查、血清泌乳素测定

7、宫颈功能检查

    病史:流产多发生在妊娠中期。

    未孕时诊断:

 1.宫颈扩张式验:无阻力通过8号宫颈扩张器提示宫颈功能不全。

 2.宫颈气囊牵引试验:导尿管插入宫腔,囊内注入1ml生理盐水,如小于600g重量即牵引出,提示宫颈功能不全。

3.子宫输卵管碘油造影:宫颈管缩短,宫颈内口水平管径大于6mm,提示宫颈功能不全。

    妊娠期诊断:

 1.宫颈指检:宫颈阴道部较短,甚至消退,内外口松弛,可容1指通过。

 2.B超检查:了解宫颈长度、内口宽度、羊膜囊突出等情况,孕12周时宫颈长度<25mm,宽度>32mm和内径>5mm任一条件即提示宫颈功能不全。

四、西医治疗

1、染色体异常

    染色体异常携带者导致的流产尚无有效治疗方法,其措施主要是遗传咨询,估计胎儿染色体异常的复发概率。

     夫妇双方染色体正常,而胚胎染色体异常者,应避免不良环境因素影响,防止卵子或精子老化。

2、生殖道畸形

   子宫畸形的整形手术、宫腔粘连分离术、子宫肌瘤和宫内异物的切除术等。

    宫颈功能不全:孕16~22周行宫颈内口环扎术。

3、黄体功能不全

     黄体功能不全:黄体酮针10~20mg肌注,日1次,发现怀孕后开始,持续至孕8周后开始减量,至16周停药;或HCG 2000U 日1支或隔日1支,直至孕8周,或二者结合使用更佳。

4、高泌乳素血症

    高泌乳素血症:溴隐亭2.5~5mg/日,分2~3次口服,定期测血PRL水平,调整剂量,孕后停服。

5、免疫因素异常

自身免疫异常:如抗磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性者可用小剂量阿司匹林或类固醇激素治疗。

       类固醇激素治疗:低剂量维持法:泼尼松5mg,1次/日,应用3~12个月;大剂量冲击法:连用7日。

     低剂量阿司匹林+泼尼松治疗:阿司匹林75mg/日+泼尼松60mg/日,服至抗磷脂抗体转为阴性。

封闭抗体缺乏者可用免疫治疗,即以丈夫或第三者的淋巴细胞为免疫原,通过同种致敏反应,促使患者产生个体特异因子或封闭因子,抑制T细胞识别胎儿抗原。

    免疫注射可以在孕前、孕时进行,每疗程2~4次,注射间隔时间一般为2~4周。封闭抗体转阳后再受孕,再次妊娠成功率较高。

   切断传播途径针对不同致病性微生物对因治疗。

6、感染因素

       支原体、衣原体:多西环素 0.1 Bid PO,连服7天。 或阿奇霉

素 1.0 单次顿服。妊娠期间宜用红霉素

  0.5,q6h,连服7天。

      淋病奈瑟菌:头孢曲松钠 1.0 肌注;

    临床25~30%淋病奈瑟菌感染同时合并沙眼衣原体感染,故同时需抗衣原体治疗。

     弓形虫病:孕妇多选用乙酰螺旋霉素,1.0g q6h PO,连服2周,间隔2周后可重复使用。

       风疹:至今尚无特殊治疗方法,感染急性对症治疗。

       巨细胞病毒感染:妊娠早期明确巨细胞病毒感染者,目前尚无

疗效高、副作用小的药物。

      生殖器疱疹:阿昔洛韦软膏涂外患处,同时阿昔洛韦 0.5,每日5次口服,7~10天为一疗程。

梅毒:对孕妇驱梅治疗,同时,预防或减少先天梅毒发生。

      早期梅毒:普鲁卡因青霉素G,80万U/d,qd,im,10天为一疗程。

妊娠初3个月及妊娠末3个月各用1疗程。青霉素过敏者,可用红霉素 0.5 q6h po,连续15日。

      晚期霉毒:普鲁卡因青霉素G,80万U/d,qd,im,20天为一疗程,

2周后重复一疗程。妊娠初3个月及妊娠末3个月各用1疗程。青霉素过敏者,可用红霉素 0.5 q6h po,连续30日。

五、中医治疗

       复发性流产属于中医“滑胎”、“胎漏”“胎动不安”“胎萎不长”等范畴,中医药在防治本病有独特的优势。再次试孕前通过规范中药调理治疗,孕前防治、围孕期助孕、孕后保胎治疗,根据患者症状、体征,辨证施治,或补肾,或健脾,或养血、或活血等,较单独西医保胎治疗,结合中医保胎治疗,能明显提高保胎成功率。

 

 

宋艳丽
宋艳丽 副主任医师
河南中医药大学第一附属医院 生殖医学科
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