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肿瘤患者合并慢性便秘的成因和中西医治疗

发表者:钱军 561人已读

慢性便秘(Chronic Constipation)是肿瘤患者的常见疾病,主要表现为排便次数减少、排便困难或不尽感或粪便干结难解,目前尚无确切而统一的定义,一般两天以上无排便,即提示存在便秘,但这一判断的作出必须结合患者平时的排便习惯和排便有无障碍。历代中医文献对便秘有不同的叙述,《黄帝内经》称之为“大便难”,《伤寒论》分为“阳结”、“阴结”和“脾约”,后世又有“风、气、寒、热、湿秘”和“风热燥”等学说,至清代《杂病源流犀浊》才首见“便秘”这一病名[1]。便秘虽然一般不危及生命,但会加重患者的思想负担,增添焦虑紧张情绪,并可能诱发或加重其它疾病(如高血压病、冠心病、心力衰竭等),从而影响患者的生活质量。江苏省中医院肿瘤科钱军

1 慢性便秘的诊断标准和分度

目前,对慢性便秘的诊断,根据临床表现,一般采取罗马II的诊断标准,即在过去的12个月中持续(不必连续),至少12周有以下22个以上的症状:排便呈块状或坚硬;排便有费力、困难;排便有不尽感;排便有肛门直肠阻塞感;排便需用手法帮助;排便3/周。

慢性便秘的程度,一般分为三度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药;重度指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效;中度介于两者之间。

2 肿瘤患者合并慢性便秘的成因

排便的过程大致分为三个步骤:粪便的逐步形成并向直肠推进;粪便充满直肠后刺激直肠粘膜,产生便意,引起排便反射;排便动作在大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节下,通过直肠收缩、肛门括约肌松驰、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出。

影响排便过程而发生便秘的因素有很多,对于肿瘤患者而言,尤其是晚期病例,便秘是一常见症状,按发生的病因归纳,主要可见于下列情况:

单纯性便秘  进食过少或饮食过于精细,纤维素含量不足,对结肠运动的刺激减少;由于生活规律、周围环境的改变和精神紧张等因素,使排便习惯受到干扰;长期卧床,活动减少,肠蠕动减慢;慢性消耗、营养不良或衰老体弱等导致肌肉萎缩或肌力减退而使排便困难。

继发性便秘  肠道内肿瘤所致肠道狭窄或梗阻;肠道外肿瘤压迫肠道;原发性或转移性肿瘤压迫脊髓、腰丛、骶丛神经引起便秘;分泌病变,如甲状旁腺功能亢进或甲状腺功能减退时肠道肌肉动力减弱;代谢紊乱,如低血钾、高血钙等;肠道激惹综合征,对其发病机制尚不清楚,便秘是主要临床表现之一,是由胃肠道平滑肌的运动障碍所致。

医源性便秘  泻药滥用。长期过量服用泻药(常见于刺激性泻药)会引起肠道粘膜的损害、结肠平滑肌萎缩和神经损害,同时使肠道对泻药的敏感性减弱,形成对泻药的依赖性和耐受性,最终可导致严重的便秘;化疗药物的毒副反应,如长春碱类、鬼臼毒素类等;阿片类止痛药,可使排便反射刺激的敏感性降低,肠蠕动减弱,引起便秘;5-HT3受体拮抗剂类止吐药物;其它药物,如铋剂、制酸剂、抗抑郁药、抗胆碱能药物等;术后并发症,如肠粘连、疤痕狭窄;放射性肠炎。

中医学认为,便秘乃大肠传化糟粕功能失司所致,多因热结肠道,或津液、阴血不足,肠失濡润,传导失司所致,亦可因寒凝、气虚致肠道气机阻塞所致。又以虚实为纲,实者病机在于邪滞胃肠,壅塞不通,可分为脾胃积热型、阴寒积滞型、气机郁滞型;虚者病机在于肠道失湿润,推动无力,包括气虚、血虚、阴虚、阳虚四型[1]

3 肿瘤患者合并便秘的治疗

对肿瘤患者的便秘,诊断并无困难,但要明确便秘的病因,除认真细致地询问病史、症状和全面的体格检查,必要时还应辅以粪便常规、内镜、胃肠X线、CTMRI等辅助检查。及时合理地治疗对减少患者的痛苦十分必要。除病因治疗外,还可适当采取以下措施。

一般处理  加强心理调节,消除患者的紧张情绪,做好生活护理;努力创造患者满意的外部和人文环境;鼓励患者在病情允许范围内适当增加活动,如散步、慢跑、勤翻身等,并养成定时排便的习惯,避免强努久蹲;鼓励患者多吃富含纤维素的食物,如蔬菜(茭白、韭菜、菠菜、芹菜、丝瓜、藕等含纤维素较多)、水果(柿子、葡萄、杏子、鸭梨、苹果、香蕉、西红柿等含纤维素较多)、杂粮,适当食用一些润滑食物(如黑芝麻、核桃仁),增加饮水量;可以辅以腹部按摩(从右下腹部开始向上、向左、再向下顺时针方向,每天2~3次,每次20~30回);减少应用可能导致便秘的药物;对可预见的便秘适时应用缓泻药物,以预防便秘的发生。

应用促胃肠动力药物  如莫沙必利、西沙必利等,新一代的5-HT受体激动剂替加色罗于20048月获FDA批准用于治疗慢性便秘。该类药物作用于肠壁肌层神经丛运动神经原的5-HT受体,增加乙酰胆碱的释放,可以缩短肠道传输时间,增强胃肠蠕动和收缩力。但西沙必利等存在引起心动过速、Q-T间期延长综合征,甚至诱发可致命性心律失常,特别在其与大环内酯类抗生素、咪唑类或抗抑郁药物合用时影响其代谢,可使血药浓度升高,不宜合用,该药现已在部分国家撤出市场。

使用泻药  经一般处理未能奏效者,可酌情使用泻药[23]润滑性泻药  矿物油如石蜡油、甘油。口服后不吸收,能润滑肠道,包在粪团之外,使之易于通过肠道。适用于粪便较干结,或年老体弱、排便动力减弱的患者,但长期使用会影响胡萝卜素和维生素AD的吸收。软化性泻药  如辛丁酯磺酸钠。为基本不吸收的表面活性剂,能使粪便中的水和脂肪易于混合而软化。适用于排便无力患者的短程治疗。该药忌与石蜡油合用,因能促使石蜡油吸收而产生不良反应。容积性泻药  又称膨松剂,如甲基纤维素、葡甘聚糖、车前子。富含多糖或纤维素类,能膨胀成润滑性凝胶,促进肠蠕动,使肠内容物易于通过。适用于进食少渣饮食者,无全身作用,能长期应用,同时应多饮水。渗透性泻药  如硫酸镁、硫酸钠、山梨醇、乳果糖、聚乙二醇。通过增加大便的渗透浓度,从而增加大便中水分含量,刺激肠蠕动。乳果糖对肝性脑病患者尤为适用;硫酸镁、硫酸钠泻下作用较强,常可产生水样泻;肾功损害患者不能服用镁盐,因为镁在肾内积聚会引起毒性反应。刺激性泻药  如番泻叶、蓖麻油、大黄、果导、便塞停。通过刺激肠道合成和释放炎症介质引起肠腔内积液而腹泻。适用于排便动力衰弱者,但必须避免长期使用这类泻药。为了保证正常排便而长期并且不得不逐渐加大剂量使用这类泻药可能会引起肠道运动的丧失,同时,本类泻药的导泻作用会引起肠绞痛、腹部紧张和水样便,丢失大量的水和电解质。

其它  灌肠  可用温水、温盐水、肥皂水或123灌肠剂(50%硫酸镁30ml、甘油60ml、水90ml)。直肠栓剂  如甘油栓、开塞露。上述2类药物主要适用于粪块秘结、嵌塞于直肠、乙状结肠的临时治疗措施。甲基纳曲酮(methylnaltrexone)和阿维莫泮(alvimopan)为不透过血-脑屏障的外周阿片受体拮抗剂,对阿片类物质诱导的便秘有效。微生态制剂  含双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌等肠道正常有益菌群,是一种肠道微生态调节剂,直接补充正常生理性菌群,改善肠道微生态环境,但应注意避免与抗生素同时使用。

4 中医药辨证治疗

实热便秘  燥热内结的便秘可参用三承气汤或厚朴三物汤。大承气汤攻下实热,荡涤燥结;调胃承气汤泻热和胃,润燥软坚;小承气汤泻下荡积,消痞除满;厚朴三物汤理气除满,消痞泻热去实。

脾约便秘  胃中有热,脾阴不足,肠燥失润,糟粕自结的脾约便秘可用麻子仁丸,方中厚朴、枳实、大黄清泻胃热,麻子仁滋阴润肠,芍药养脾阴,杏仁润肠,使胃热得泄,脾津得复。

湿热便秘  湿热粘滞,易困脾阻气而致便秘,可以小柴胡汤各解少阳,通下里实。

水饮便秘  水饮为阴邪,易阻滞气机,致升降失常而便秘。方以厚朴大黄汤、大陷胸汤泻热逐饮破结。

虚症便秘  在肿瘤患者尤为常见,有阳虚冷秘,宜大黄附子汤治以温阳散寒,通腑祛积,白术附子汤渗湿健脾,温脾扶阳;阴血虚便秘,方以增液承气汤,滋阴通下,辅以通便之药塞肛或灌肠;

    中药治疗应强调辨证论治,攻下药大黄、番泻叶效果显著,但不可长期应用,生白术、车前子、全瓜蒌、肉苁蓉、当归、白芍、草决明、牛蒡子均是常用的通便药物[4]

    便秘与肿瘤关系密切,临床上应予关注,可由多种原因引起,因此是一个个体化的综合治疗过程。正确辨证,合理施治,努力提高肿瘤患者的生活质量。

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发表于:2014-12-26 20:28

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