种植修复前的牙周治疗：决策和策略

牙周炎患者如能依从医师的建议定期复诊接受维持治疗，即使对于在首诊认为预后不佳需要拔除的牙齿，相当一部分仍能保留较长时间，有的甚至不用拔除。牙周炎是可治、可控的，牙周炎治疗的预后是好的，治疗应达到的标准为：全口菌斑指数＜30%，探诊出血部位＜15%，无＞3mm牙周袋，无根分叉病变。

牙周炎治疗应达到的标准

总标准
牙周炎的治疗是可以预期的。牙周炎的治疗应达到的标准为：全口菌斑指数＜30%，探诊出血（BOP）部位＜15%，无＞3mm牙周袋，无根分叉病变。
全口菌斑指数＜30%
贝克尔（Becker）等报道，牙周炎患者拒绝接受牙周治疗，则其失牙的速度为平均每年0.36颗牙（不包括首次就诊检查时已认为无希望而拔除的牙）；接受牙周治疗但拒绝接受维持治疗的患者，其失牙速度为平均每年0.22颗牙；而接受牙周治疗又能定期复诊接受维持治疗者，其失牙速度为平均每年0.11颗牙。
在临床上，影响牙周炎患者治疗结果最重要的因素是患者的依从性。不管医师采用何种治疗方法，如果患者不注意口腔卫生，不能按期复诊，则治疗结果肯定不会好。菌斑控制是牙周炎治疗成功的关键，如果患者不能很好地保持口腔卫生，定期复诊对于保持病变的稳定，防止其进一步发展更为重要。
探诊出血部位＜15%
虽然，不是所有探诊出血部位一定会发生附着丧失，但反复探诊出血的部位是发生附着丧失的高危部位。牙周袋的探诊出血通常意味着炎症的存在。
龈下牙石是不容易被去除的，凡有龈下牙石未去除干净的部位通常有牙龈炎症的存在。龈下牙石与袋内壁上皮紧密接触的组织学观察发现，结缔组织内有大量炎症细胞存在。
因此，为了牙周炎治疗的长期疗效，牙周治疗的理想状态为BOP部位控制在小于15%，BOP部位大于25%为危险状态，BOP部位在15%~25%之间为临界状态。
无＞3mm牙周袋
韦海于格（Waerhaug）的研究表明，牙线和牙刷都只能清洁到龈下2.5mm深度。超过这个深度，尽管患者采取了口腔卫生措施，大量的菌斑还是会停留在牙根表面。对于深牙周袋，即使是专业预防措施也无能为力。大量文献报道，根面平整无法彻底清除牙周深牙周袋内的龈下菌斑和牙石。Waerhaug等对一些拔除的牙齿行进一步检查，这些牙均预先经过根面平整，并且以现有的临床指标检查表明菌斑已被完全清除，但结果显示：对于≤3mm的牙周袋，有83%的牙齿获得菌斑的彻底清除；对于3~5mm的牙周袋，有高达61%的根面发现菌斑滞留；当牙周袋＞5mm时，不能将菌斑彻底清除的牙齿比列达89%。
去除牙周袋的最好办法为牙周翻瓣术＋切除性牙槽骨修整术＋根向复位瓣术。根面平整＋根向复位瓣术、改良Widman翻瓣术、单纯根面平整术，多数形成长结合上皮愈合。为了牙周炎的长期疗效，治疗的理想状态为无＞3mm的牙周袋，有≥5mm牙周袋为危险状态，存在3~5mm的牙周袋为临界状态。
无根分叉病变
根分叉病变使牙周治疗的预后变差。
戈德曼（Goldman）等（1986年）对211例牙周病患者进行了15年的回顾性研究，患者均接受根面平整或翻瓣刮治和良好的维持治疗，但未进行消除根分叉病变的治疗，总失牙率为13.4%，而有根分叉病变的失牙率在上颌牙为30.7%，在下颌牙为24.2%。根分叉部位结构的特殊性使得该部位难于行龈下刮治和根面平整（SRP）操作。
牙釉质是影响根分叉病变预后的另一个不利因素，因为结缔组织是不可能在牙釉质表面建立起附着的，只能形成上皮贴合，而上皮贴合是脆弱的。
Ⅰ类根分叉病变的治疗 Ⅰ类根分叉病变的水平病灶往往可以通过牙体成形术进行清除，通过修整根分叉的顶部外形可消除这一死角，使其不再积存菌斑，新修整的牙体根面外形需要连续、平滑，有利于患者的自我菌斑控制。
Ⅱ类根分叉病变的治疗 牙体成形术无法消除Ⅱ类根分叉病变，对于该类患牙，必须采取切除术或组织再生技术，前者包括牙根切除术、牙部分切除术，后者则需要应用生物膜、移植材料、生长因子或其他材料。
Ⅲ类根分叉病变的治疗 迄今，任何治疗方案对Ⅲ类根分叉病变而言既不可能获得缺失牙槽骨和牙周附着的再生，更无法促进根分叉区的封闭。对于Ⅲ类根分叉病变，要想留住患牙就必须采取切除性手术。
因此，牙周炎治疗的成功依赖于2个方面：病人良好的依从性，包括良好的菌斑控制，定期复诊进行维持治疗；完善的牙周治疗，包括全口菌斑指数＜30%、BOP部位＜15%、无＞3mm牙周袋、无根分叉病变。
而在现实中，多数患者往往不注意菌斑控制，依从性差不能定期复诊，对于这样的牙周炎患者，牙周治疗的效果一般较差；其次，缺乏足够的且够资质的牙周专科医师能对重度牙周炎患者进行完善的牙周治疗。

种植前须行完善的牙周治疗

种植牙并非“一劳永逸”，应将种植牙的时机尽可能往后延，但有人可能会担心尽可能地保留患牙会造成最终拔牙时牙槽骨严重吸收，给种植修复带来困难。这个可不必担心，即使发生牙槽骨的吸收，我们可以通过应用短种植体或骨增量技术予以解决，已有大量文献证实。
有研究显示：28%~56%的患者及12%~43%的种植体于5~10年内发生种植体周围炎。牙周炎是种植体周围炎的重要危险因素。目前，针对种植体周围炎的所有治疗方法没有一个是可预期的。我们通过检索文献发现，关于种植体周围炎治疗的随机对照试验（RCT）研究已有多个，均提示在牙周治疗后，有≥5mm牙周袋是种植体周围炎发生的重要危险因素。因此，对于牙周炎缺牙患者，在种植修复治疗前进行彻底完善的牙周治疗是预防种植体周围炎发生的重要措施。

种植体周病的治疗方案

根据临床和X线诊断，一种被称为“渐进式干预支持疗法（CIST）”的治疗手段被用来阻止种植体周围病损进展，该治疗程序本质上是渐进性的，包括4个步骤，非单独一个程序，而是一个根据病损严重性和范围而逐渐增加抗菌潜力的有序过程（表）。因此诊断是该治疗程序的关键点。

机械清创（支持治疗方案A） 炎症轻微，种植体周围组织邻近具有明显的菌斑或结石沉积（BOP阳性），但无溢脓和PD不超过3~4mm的牙种植体，行机械清创即可。牙结石可用碳纤维刮匙刮除，而菌斑可用橡胶杯和抛光膏抛光去除。
抗菌治疗（支持治疗方案B） 当存在菌斑和探诊出血，探诊深度增加到4~6mm时，除了使用支持治疗方案A（机械清创）外，还应使用抗菌治疗。溢脓症状可能有或无。抗菌治疗（方案B）可与方案A联合使用。抗菌治疗包括使用最有效的抗菌药，例如葡萄糖氯己定，每日用0.1%、0.12%或0.2%葡萄糖氯己定冲洗，或在需要的部位局部应用氯己定凝胶。一般行3~4周的抗菌治疗，可获得较好的治疗效果。
抗生素治疗（支持治疗方案C） 当种植体周围袋的PD值增加至6mm以上，通常存在菌斑沉积和探诊出血。溢脓症状可能有或无。种植体周围病损有明显的放射影像学改变。增加的种植体周袋深度是一个生态龛，有利于革兰阴性厌氧菌和牙周致病微生物的定植。抗菌治疗方法必须包括抗生素以消除或至少明显减少黏膜下生态环境中的致病菌。在使用抗生素之前，应先行机械清创和抗菌治疗。在为期10天的抗菌治疗期间，再联合应用专门用于消灭革兰阴性厌氧菌的抗生素。
再生治疗或切除性手术（支持治疗方案D） 只有当感染被成功控制，有证据显示无溢脓和肿胀减轻时，对于部分病例才可考虑通过再生性技术来恢复种植体的骨支持，或通过切除性外科技术对种植体周围软组织和（或）骨结构进行再塑形。应根据病损大小，形态特征和美观要求，来设计再生性治疗或切除性手术。
维持治疗 定期复诊，每3个月一次，以检查菌斑水平、软组织炎症、袋深度、骨水平，进行常规种植体周卫生护理。

结束语：

牙周炎是可防、可控的。绝大部分牙周炎患者在经完善的牙周治疗和良好的维持治疗下能取得满意的效果。不进行完善的牙周治疗阻止疾病进程，或随意拔除那些通过成熟的牙周治疗技术可以保存的患牙，均是不可取的。种植牙是修复缺失牙的第一选择，但种植牙是用来修复缺失牙而不是用来代替自然牙的。彻底完善的牙周治疗是种植修复的前提条件。医师应教会患者掌握正确的口腔卫生措施，定期行专业口腔护理，早发现早治疗。