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原创 高难度开腹手术1-乙状结肠癌急性肠梗阻侵及髂腰肌伴左肾上腺孤立转移同期切除,术中灌肠,I期吻合

汤坚强 副主任医师 北大医院 普通外科
2013-10-08 5223人已读
汤坚强 副主任医师
北大医院

直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤,10~20%降结肠癌、乙状结肠癌及直肠癌以急性肠梗阻起病而就诊,此结肠梗阻常为闭袢性梗阻,极易出现肠缺血、坏死及穿孔,而由于其肠腔内存在大量细菌,肠壁水肿、肠管扩张后极易出现严重感染。左半结肠血运不好,肠腔内存在大量粪便,梗阻后肠壁水肿细菌移位感染等因素;多数外科医师认为一期切除吻合术后易发生肠瘘,手术风险大,而多采取一期切除肿瘤、结肠造瘘,二期吻合,这种术式的选择增加了患者的痛苦和经济负担,同时还降低了患者的长期生存率。我们对数十例左半结肠肠梗阻患者采取阑尾切除,经阑尾残端术中结肠灌洗,一期切除并行肠吻合,避免结肠造口,取得了很好的治疗效果。北京大学第一医院普通外科汤坚强

CASE

患者,女性,53岁,主因“发现左下腹肿物3个月,急性腹痛、腹胀伴停止排气排便10天”入院。3个月前友谊医院诊断乙状结肠癌、左肾上腺转移,未行手术治疗,转至肿瘤医院行XEOLOX方案化疗1次,10天前出现腹痛、腹胀伴停止排气排便外,外院CT考虑肿瘤巨大,侵及髂窝并考虑左肾上腺转移,考虑手术难度较大且需结肠造瘘,家属要求转至我科进一步诊治。

急诊入院复查CT,考虑为乙状结肠与降结肠交界处肿瘤,直径8cm,侵及髂肌、腰大肌,左肾上腺3cm肿物,不除外转移,其余未见转移。肠镜提示“距肛门50cm处结肠癌,局部管腔狭窄,内镜不能通过”。

入院诊断:急性肠梗阻,乙状结肠癌侵及髂肌、腰大肌,左肾上腺孤立转移。

诊治经过:充分完善术前准备,于次日行开腹探查,探查少量腹水,肝未及占位,腹膜未见种植,肿瘤位于降结肠乙状结肠交界处,侵及临近腹壁及髂窝,大小约8cm,近端结肠、小肠均广泛扩张、水肿增厚,行乙状结肠癌联合部分左侧腹壁、髂腰肌、生殖血管切除术,左肾上腺肿物切除术,阑尾切除术,肠减压术,术中灌洗,1期吻合术。

图1结肠癌伴低位结肠梗阻

图2 CT示左肾上腺占位

 图3 术中见肿瘤侵及腹壁、髂腰肌;阑尾切除、术中灌肠,1期吻合   

 

 左半结肠及左肾上腺肿瘤标本

 

个人体会:

1.手术历时4小时,术中出血100ml,包括术中经阑尾腔灌肠约1小时;

2.难点为肿瘤侵及髂腰肌,难以活动,结合术前CT,手术为非常规入路,中间入路---断IMA/IMV---断生殖血管---游离降结肠、脾曲---离断直肠及系膜---最后处理髂腰肌,直至显露髂骨;

3.术中灌肠同时,行左肾上腺肿瘤切除,节约麻醉手术时间;

4.术后病理为结肠溃疡型中分化腺癌,侵及全层及骨骼肌,远近肠管切缘及环周切缘干净,切除17枚淋巴结均未见转移(N0),左肾上腺考虑为转移癌,肿瘤病理分期为T4bN0M1, IV期;

5.术后恢复顺利,7天进流食,无并发症发生,术后10天出院。

 

 

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汤坚强 副主任医师

北大医院 普通外科

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