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唐顺 三甲
唐顺 主任医师
北京大学人民医院 骨肿瘤科

骶骨转移癌的外科治疗

骶骨转移瘤患者的综合评估: 骶骨转移癌的手术方式比较复杂,并且周围丰富的血供和肿瘤异常增生的血管使手术的风险比其他位置肿瘤的手术风险要高的多,术后对患者的严密观察以及护理需要丰富的经验。手术之前要对患者的全身状况进行充分的评估,同时结合原发肿瘤的性质、骨转移灶的数量、骶骨病变的范围、及内脏转移的情况进行综合评定, 掌握好适应症。北京大学人民医院骨肿瘤科唐顺

骶骨转移瘤的类型包括:仅有骨转移,骨转移伴内脏转移,孤立性骨转移伴内脏转移,多发骨转移伴内脏转移等。肺癌患者多无内脏转移,但多为多发骨转移, 预后较差;肝癌患者多同时出现内脏及骨转移,预后最差;乳腺癌、肾癌、甲状腺癌患者, 较少出现内脏转移,对于孤立性骶骨转移的乳腺癌、肾癌、甲状腺癌患者,应采取积极的外科手术治疗,术后辅以放疗,预后较好。比较特殊的直肠癌复发累及骶骨,可以进行大块切除以争取治愈患者1

手术适应症: 既往对骶骨转移癌手术治疗的适应症掌握方面并没有明确的文献可供参考。对适应症以及手术方式的选择首先要在明确外科治疗目的的情况下做到个体化。骶骨转移癌外科治疗适应症包括:1、解除肿瘤对神经压迫造成的剧烈疼痛,提高生存质量,减少镇痛药物的使用2; 2、解除肿瘤对神经的压迫,恢复神经功能;3、放疗后疼痛症状缓解不满意;4、肿瘤累及腰骶椎导致腰骶或骶髂关节不稳定3; 5、累及骶3以下的单发骨转移。没有明确的证据表明转移癌的手术治疗可以延长患者的生存时间,因此对骶骨转移癌治疗有一条重要的原则,即手术不应增加患者的痛苦。目前,骶骨转移瘤的外科治疗仍然面临许多问题,其中最重要的问题是如何综合判断患者的手术适应症及手术时机。

骶骨转移癌患者的术前准备: 多数转移癌患者的一般情况相对较差,术前要对患者的心肺功能、肝肾功能、电解质情况等进行多方面的检查,纠正负氮平衡,纠正贫血等不利手术恢复得因素。骶骨周围局部解剖关系复杂,毗邻的重要组织和结构较多,并且肿瘤血供比较丰富,术前一定要充分认识到手术的风险。术前的周密准备对手术成功至关重要。除了常规的术前准备之外,术前要进行肠道准备和控制出血的准备。

对出血的控制:骶骨转移癌的手术治疗出血量一般在1000-5000ml左右,对血供丰富的肿瘤以及体积比较大的肿瘤甚至出血量可以达到10000ml以上。根据临床经验,出血量大于4000-5000ml时,术中可以明显出现凝血功能的异常,主要表现为创面大量渗血,血液明显稀释,凝血速度减慢。因为骶骨周围的血管比较多,并且骶骨前方为比较疏松的组织,没有能力将血肿局限于切口的周围,渗出的血液可能沿腹膜后的间隙向周围延伸,如果不及时补充血浆以及凝血因子,术后可能会出现致命性的出血。因此术前要准备充足的血源包括血浆、血小板以及相应的凝血因子。除了术前准备充足的血源以外,术前进行肿瘤血管栓塞是控制出血的有效手段4。对血供比较丰富的转移癌例如肾癌、肝癌、肺癌等,如果肿瘤体积较大,应该常规进行术前栓塞。栓塞应该在手术的当天或者前一天进行。过早的栓塞因为肿瘤周围血管增生导致栓塞失效。栓塞后最常见的并发症是术后发热以及供血区域的疼痛,无需特殊处理。最有效的控制出血的手段是临时血管阻断术,包括术前放置腹主动脉球囊阻断以及术中临时阻断腹主动脉同时进行髂内动脉的结扎, 能够明显的控制手术当中的出血,降低术中大出血的危险。 前侧入路进行腹主动脉临时阻断以及髂内动脉结扎也是控制出血的有效手段。

骶骨转移癌的手术方式

骶骨转移癌的手术目的是缓解症状, 最大可能的切除肿瘤, 减少局部复发。 骶骨肿瘤手术入路包括单纯前方入路、单纯后方入路和前后方联合入路5。因为转移癌的治疗以刮除为主,因此对转移癌而言,最常用的手术方式是后侧入路。有时候进行后侧入路的同时辅助进行前方入路以控制出血。前后方联合入路可提高骶骨截除术的安全性。现在由于栓塞技术和腹主动脉阻断技术比较成熟,已经取代了前侧入路的血管阻断术。目前常用后路和前后方联合入路。

手术中的重要步骤之一是控制出血。控制出血可以使手术野清晰,有利于比较彻底的清除肿瘤及保护神经根。腹主动脉阻断的时机应该选择在将骶骨后方的软组织分开之后,进入肿瘤之前。在分离骶骨后侧的软组织过程中要注意沿组织的解剖间隙进行,尽量避免出血。清除骶骨肿瘤过程要快速有效,避免不必要的重复步骤。手术中要和麻醉医师相互协作,避免出现血容量的快速降低。 肿瘤清除后,可以采用适当的填充物填塞肿瘤切除后形成的残腔,一方面可以填充肿瘤切除术后形成的残腔,另一方面能够有效的控制出血。缝合过程要快速,同时对切除肿瘤的部位进行加压止血。

神经功能的保护: 骶骨转移癌累及的重要神经包括坐骨神经部分功能和阴部内神经的功能。骶1神经根支配小腿后群肌,骶2神经主要支配大腿后群肌。骶2-骶4神经组成阴部内神经,和加入的交感、副交感神经纤维共同支配膀胱和直肠括约肌功能和性功能。大多数骶骨转移癌都会累及骶1和骶2,并且采取的手术方案多为肿瘤刮除术,因此术中要尽量保留患者的神经完整性。骶1神经保留可保持正常步态;保留双侧骶1、骶2神经, 40%患者有正常肠道功能,25%有正常膀胱功能; 保留双侧骶1、骶2神经及单侧骶3神经的,有上述两项功能者分别为67%和60%; 保留双侧骶1~骶3神经,有正常肠道功能和正常膀胱功能的分别达到100%和69%; 保留单侧骶1~骶5神经,87%患者有正常肠道功能, 89%有正常膀胱功能; 单侧骶1~骶5神经切除后同侧会阴部感觉麻木, 但不影响性功能6 骶骨转移癌的手术治疗多为对症治疗和姑息治疗,在手术条件允许的情况下尽量保留患者得神经功能,以提高患者得生存质量。根据具体情况,在不影响肿瘤较为彻底切除的条件下, 尽可能保留双侧骶1~2及至少一侧骶3神经根,或一侧骶1~3神经根,配合适当的功能锻炼以最大限度保留行走、大小便及性功能。

骨盆的稳定性重建: 骶骨参与构成骶髂关节,是负责将躯体部分的重量向下肢传导,骶髂关节受到损伤后将对脊柱的稳定性造成重要的影响。 对于骶骨肿瘤切除后是否进行骶骨重建一直存在争论。并且不同阶段的骶骨肿瘤切除后对骶髂关节的稳定性影响也不相同。Wuisman认为是否行重建术取决于髂骨翼切除范围及患者的情况,应避免出现严重并发症,使病人能够得到更快的康复7。全骶骨或次全骶骨切除后如果不进行骶骨重建,患者术后需要长时间的卧床,依靠骶骨和骨盆之间、骶骨和脊柱之间的韧带组织和残留的关节以及术后形成的疤痕组织维持稳定性,因此患者需要长时间卧床。并且术后对脊柱的稳定性有一定的影响。近年来,脊柱内固定器械发展很快,因而,许多医生对于全骶骨或次全骶骨切除后的患者进行了内固定手术,重建脊柱骶骨的稳定性8。骶2是参与构成骶髂关节的大部分关节面,因此我们对切除范围在骶2以上的患者常规进行辅助固定以加强骨盆环的稳定性。转移癌患者的情况和原发肿瘤患者不同,治疗目的不同,对于转移癌患者而言,减轻症状、恢复患者一定的生活自理能力是最终的手术目的,因此加强骶髂关节的稳定性可以使患者早期下地活动,对转移癌患者而言也许更有意义。

骶骨转移癌术后并发症的处理

骶骨转移癌手术的主要并发症包括大出血、神经损伤、切口感染不愈合、直肠损伤等。骶骨转移瘤血供较丰富,容易造成大出血。我们对血供丰富的转移瘤以及肿瘤体积较大的患者常规进行术前栓塞和腹主动脉临时阻断的方法,可以明显减少术中出血量,降低大出血引起的一系列并发症。术后要注意检查电解质、血常规、凝血功能等,及时纠正贫血以及凝血功能的异常。手术后后侧的皮瓣血运明显减少,同时手术肿瘤切除后造成局部较大的残腔形成,容易出现术后皮瓣的缺血坏死。肿瘤切除的彻底性和肿瘤的显露密切相关,但是同时对皮瓣的血运有很大影响,手术时要在两者之间进行权衡。转移癌患者一般处于免疫抑制状态,术中无菌操作要求更严格,术后抗生素合理使用非常重要。直肠的损伤往往会导致伤口的严重感染,通常需要进行结肠造瘘处理,并进行伤口的清创手术。脑脊液漏的患者通过伤口加压包扎、抬高床尾即可以治愈。
唐顺
唐顺 主任医师
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