关于椎体成形术的新论文

活检术在经皮椎体后凸成形术中的应用

唐向盛¹ 谭明生¹ 移平¹ 杨峰¹ 王蓓² 李显¹

（卫生部中日友好医院1骨科；2病理科； 北京市，100029）

摘要: [目的] 评估活检术在经皮椎体后凸成形术(PKP)中应用的价值。[方法] 回顾性分析2009年1月至2011年1月收治的108例接受PKP手术的患者,全部患者均行术中活检术。根据术前诊断将患者分为肿瘤组(A组，18例) 、诊断不确定组(B 组，25例)和骨质疏松组（C组，65例)共3组。记录并比较不同组之间的活检结果情况。 [结果] 取材活检成功率100%，无活检相关并发症。A组中16例确诊为转移癌，2例为骨质疏松；B 组中19例为骨质疏松，5例为肿瘤，1例诊断不明；C组中63例为骨质疏松，2例诊断不明。 [结论] 经皮椎体后凸成形术中活检有利于明确病因诊断，尤其对于术前怀疑其病因不是骨质疏松的椎体压缩骨折患者。

关键词: 椎体后凸成形术；活检；压缩性骨折；骨质疏松

Application of biopsy during percutaneous kyphoplasty. TANG Xiang-sheng , TAN Ming-sheng,YI Ping , et al. Department of Orthopeadics, China-Japan Friendship Hospital, BeiJing ,100029,China.

Abstract [Objective] To discuss the clinical value of biopsy during percutaneous kyphoplasty. [Method] A retrospective survey was performed in 108 patients treated by kyphoplasty from January 2009 to January 2011,and biopsy was performed during kyphoplasty routinely for all the patients. According to preoperative diagnosis ,all the patients were classified into three groups: tumor group(group A，18 cases) ,uncertain group(group B，25 cases)and osteoporosis group(group C，65cases).The result of histologic evaluation were recorded. [Result] The biopsy were completed in all cases with a success rate of 100% without any complication. Among 18 cases of group A ,16 cases showed evidence of spinal tumor ,2 cases were osteoporosis ; among 25 cases of group B ,5 cases showed evidence of spinal tumor ,19 cases were osteoporosis，1 case was not identified ; among 65 cases of group C ,no case showed evidence of spinal tumor ，and 2 case was not identified. [Conclusion] Biopsy during percutaneous kyphoplasty is useful for final histologic identification, especially for the patients where preoperative evaluation raise the suspicion of an etiology other osteoporosis.

Key words Kyphoplasty；Biopsy；Vertebral Compression Fracture；Osteoporosis

经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）能显著减轻椎体压缩骨折引起的疼痛，PKP在纠正后凸畸形、维持椎体前缘高度方面更具优势 ^[1、2]。椎体压缩骨折主要由于骨质疏松症所致，但脊柱转移瘤，骨髓瘤等也是其不可忽视的重要病因，所以，近年来，多名学者^[3-6]建议椎体成形术中应该常规进行取材活检以防误诊，但也有作者^[7]主张术中取材活检仅仅适用于术前高度怀疑为恶性病变的患者，不宜常规进行。

本文回顾性分析本手术组2009年至2011年收治的108例PKP患者，术中均行活检术。依据术前诊断将患者分为三组，分析各组的病理结果，评估活检术在PKP术中应用的必要性。

1 材料与方法

1.1 研究分组

从2009年1月至2011年1月，本组共收治108例PKP患者，术中常规行活检术。其中男性36例，女性72例，平均年龄72岁（53-89岁）。单阶段75例，双节段21例，三节段12例。所有患者术前均行X线片及MRI检查，若有多发骨折，行肿瘤因子，本周氏蛋白等实验室检查，若有肿瘤病史，则加行其它肿瘤相关检查，如全身骨扫描等。本组医生综合分析患者的病史症状体征及辅助检查，讨论并提出术前诊断，然后根据术前诊断将所有患者分为3组, 肿瘤组（有肿瘤病史且术前检查显示有恶变迹象、A组），诊断不确定组（无肿瘤病史的多节段骨折，或有肿瘤病史但术前实验室检查均正常、B 组）和骨质疏松组（无肿瘤病史的单发骨折、C组）。其中A组18例，B 组25例，C组65例。

1.2 手术方法

手术采用局麻，术中行心电监护。患者俯卧位，于C型臂透视确定病椎位置，做好标记，常规消毒铺巾。局部用l％利多卡因充分局麻，直至骨膜。将进针点皮肤做一0.5cm切口．在C型臂透视下将穿刺针尖置于病椎椎弓根的外上象限(左侧为lO点位置，右侧为2点位置)。穿刺针与身体矢状面成10°～15°角，将穿刺针缓慢钻入椎弓根，并调整透视机至侧位，观察侧位像下穿刺针的位置，确定其在椎弓根内。继续将穿刺针钻入椎体前中1/3交界处。正位透视显示针尖位于接近中线或越过中线，此为最佳位置。更换套筒，以手锥扩孔，建立工作通道。用精细骨钻沿工作通道顺时针旋进椎体内到达距椎体前壁约2～3mm处，再顺时针旋出椎体，取下钻头上附着的骨质。若骨质偏少，可多次重复操作。再将注射器与工作套管连接，进行负压抽吸取样。将每个患者采集的样本送至病理科（若为多节段患者，将所有节段获取的标本混合，而不是单独送检）。取材后按常规完成PKP手术。样本经固定、脱钙及石蜡包埋后切片，行HE染色，如果发现有恶性成分或患者有恶性疾病史，再进行免疫组化分析。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无1例出现取材活检相关并发症。术中所取108个样本均符合病理科进行组织学检查的要求。共检查出恶性病变21例，占总患者的19.4%，各组病理结果详细情况如表1。

肿瘤组（A组）18例患者中，16例（88.9%）活检病理检查结果可见恶性肿瘤细胞浸润，确诊为椎体转移性肿瘤，其中肺癌6例，乳腺癌4例，肝癌2例，前列腺癌2例，肾癌1例，甲状腺癌1例。2例活检病理检查未发现恶性肿瘤成分，考虑椎体压缩性骨折由骨质疏松引起，术后接受抗骨质疏松治疗。

诊断不确定组（B 组）25例中19例获得骨质疏松症明确病理诊断，另外3例诊断为多发性骨髓瘤，2例诊断为转移癌，1例诊断不明确。

骨质疏松组（C组）65例患者中，2例诊断不明确，63例患者病理检查可见到坏死的骨质、纤维肉芽组织、骨髓组织及骨小梁等结构，未见恶性肿瘤细胞，考虑术前骨质疏松性骨折的诊断。

表1 三组患者病理结果

组别 例数	病理结果（例，%）
	肿瘤 骨质疏松 诊断不明
A组 18 16 （88.9%） 2 （11.1%） 0（0.0%） B组 25 5 （20，0%） 19（76.0%） 1（4.0%） C组 65 0 （0.0%） 63 （96.9%） 2（3.1%）

3 讨论

获得病灶病理诊断是制定合理的综合治疗方案的关键。因脊柱结构复杂，部位深在，周围与血管、脊髓、外周神经组织相临近，获得病理组织进行检查有一定困难。较切开活检而言，经皮闭合活检术，具有简便易行，费用低廉、损伤小、愈合时间短等优点，已被公认为获得病理诊断的最佳方法。在椎体成形术中，由于可以利用已经建立的工作通道，行取材活检时不会增加额外的操作时间和手术风险，所以，此法得到许多学者的认可，甚至提倡常规使用^[3-6]。

对有肿瘤病史的患者实施活检术已无异议^[8、9]。脊柱是转移癌的好发部位，但有肿瘤病史患者的椎体压缩改变并非全是骨质疏松所导致的。李继刚等^[10]研究发现，24例恶性肿瘤病史患者中，有10例（41.7%）活检未发现恶性肿瘤成分，考虑椎体压缩性骨折由骨质疏松引起。何仕诚等^[11]报告有脊椎外恶性肿瘤病史的38例患者中7例为骨质疏松（18.4%），认为恶性肿瘤患者经过多次化疗、激素治疗甚至放疗后可造成骨量丢失而加重骨质疏松。本文A组患者中也有2例类似病例，虽然比例明显偏小，但也说明确实存在这种将压缩性骨折误诊为椎体转移性肿瘤的潜在可能性。因此，对于一些有原发肿瘤病史但无明确病理诊断结果的椎体塌陷患者行椎体活检,不仅可以进一步明确病变性质,还有助于制定下一步治疗方案。

术前诊断不明确的患者更需活检术。骨质疏松是椎体压缩骨折的最主要原因，常见于六十岁以上的老年人^[12]。然而多发性骨髓瘤、转移癌等多种恶性疾病也好发于这个年龄段，也常出现椎体压缩性骨折^[13]。当然，也可能有同一个病人同时患有骨质疏松和肿瘤两种疾病的情况。这无疑增加了明确诊断的难度。尽管大多数椎体塌陷凭借典型的病史、症状体征及影像表现可基本明确诊断,但临床病史以及各种影像表现间可能存在不一致甚至矛盾的地方，此时，准确的术前诊断将变得异常困难。有文献报道,MRI鉴别椎体良、恶性病变的准确率可低至55%^[10] 。而对一些无典型临床病史的椎体骨折患者,椎体活检更是一种有助于明确诊断的重要手段。本文中，把无肿瘤病史的多节段骨折，或有肿瘤病史但术前实验室检查却无任何异常的患者纳入诊断不明确组患者B组，术后病理结果显示有3例诊断为多发性骨髓瘤（典型病例如图1），2例诊断为转移癌，恶性疾病检出率为20%（5/25）。这些患者术后转往肿瘤科、血液科等相关科室继续治疗。

若术前诊断骨质疏松症较明确，对于这样的患者，PKP术中是否需要常规取活检目前存在一定争议。Togawa等^[3]对142 例患者PKP术中活检取椎体样本行病理检查，证实1例为多发性骨髓瘤及3例浆细胞恶性增生患者（2.8%）。基于此，他建议每个患者在第一次椎体加强手术时取活检。此后国外^[4-6]国内^[10]相继有类似报道，但与Togawa等不同的是，建议每个椎体手术而不仅仅是第一次手术前均常规行活检术。可是，有作者^[14]在研究中对临床诊断明确的骨质疏松性椎体骨折以及原发病灶已明确病理诊断的椎体转移瘤患者直接行PVP，对于临床诊断尚不明确或虽已明确但原发病灶缺乏具体病理结果的患者,才于注射骨水泥前行活检术。最近，在Spiros等^[7]研究的75名患者中，共检出11例肿瘤患者，但其中10例已经通过术前实验室检查和影像学检查诊断为肿瘤并确定其原发部位，只有1例术前已知为肿瘤但不确定其原发灶，活检术后进一步确定为胰腺癌。由此，该作者认为PKP术中取材活检仅仅适用于术前高度怀疑为肿瘤的患者，不建议每个患者常规行活检术，以避免活检相关费用，从而减低医疗支出。与其它研究不同的是，本研究在术前诊断为骨质疏松症的患者组（C组）中，暂无发现任何恶性肿瘤。本研究与其他学者报道的差异可能与患者的数量、入组标准以及术前对影像学分析的差异有关。我们强调术前认真全面检查的重要性。所有患者术前均行X线片及MRI检查，若有多发骨折，行肿瘤因子，本周氏蛋白等实验室检查，若有肿瘤病史，则加行其它肿瘤相关检查，如全身骨扫描等。在认真分析患者的病史症状体征及辅助检查后，经综合考虑，集体讨论才提出术前诊断并分组。在Shindle等^[4]报道PKP术中取材活检证实的3例椎体恶性肿瘤中，所有患者均为多节段病变。而本研究中，所有多节段骨折、术前检查有异常或影像学检查有恶变迹象者，均已经纳入诊断不明确组，这样就明显降低了骨质疏松组（C组）的肿瘤检出可能性。

最近的一项荟萃分析^[15]显示椎体活检的诊断准确率为88.1%，取材满意率为90.1%。考虑到多节段病变者中每个椎体的病理结果均一致^[4]，本研究中，同一个患者所有节段的标本均混合送检，而不是将每个椎体的标本单独送检，同时，在取材时若发现骨质偏少，可多次重复操作，这样就保证了标本量，提高了检出率。正因为如此，在我们的病例中，取材活检后仍不能明确病因者仅有3例。虽然如此，仍然有必要进一步改良取材方法、研制新的取材器械，提高操作者的熟练程度，以提高取材满意率和诊断准确率。

总之，经皮椎体后凸成形术中活检有利于明确病因诊断，可推广应用，尤其对于术前怀疑其病因不是骨质疏松的椎体压缩骨折患者。

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