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转载 突发性耳聋的治疗

唐修明 主任医师 东莞市滨海湾中心医院 神经内科
2013-10-15 1198人已读
唐修明 主任医师
东莞市滨海湾中心医院

1 药物治疗 
1.1 糖皮质激素 糖皮质激 素治疗突发性耳 聋 的机制还 不十分清 楚 ,根据最近的研究推测 ,糖皮质激素的治疗作用可能 主要是通过影响血管纹 的离子转运发挥作用 ,它通过 
直接抑制钠一钾 ATP酶以及调节水通道来维持 内耳液 体的内环境稳定 。现在 国际上 已经将糖 皮质激素作为突发性耳聋 的标准治疗方案。美 国 2012年发布 的最新突发性耳聋治疗指南 中也强调应将糖皮质 激素作为首选治疗方法 ,另外对全身激素治疗无效者 可采用鼓室注射糖皮质激素作为补救治疗。有研究证 实 ,糖皮质激素的受体广泛分布于 内耳 ,其中耳蜗多于 前庭 J。蜗窗给药可避开血管纹和螺旋 韧带处 的血 迷路屏障 ,使 内、外淋巴液 中的药物有较高的浓度 ,药 物的靶定位性好 。鼓室 内给药可通过 :(1)鼓室微 型 注射器穿刺给药 ;(2)做外耳道鼓膜皮瓣 ,将微管引人 鼓室 ,尖端置于圆窗龛 内,微管与微泵相连 ,可根据需 要间断或持续泵人药物 ;(3)鼓膜切开 ,然后在圆窗龛 内放置泡沫凝胶或纤维蛋 白胶 ,可通过滴药使其 中的 药物缓慢渗透进入内耳。 1.2 血液流变学药物 内耳供血障碍学说可分为两个论点系 ,一是突发 性耳聋 因血栓或栓塞形成 ,另一个是突发性耳聋因血 管痉挛引起 ,可见两者均与血液流变学密切相关。血 液流变学药物的治疗 目的是扩张血管,改善微循环,降低血液黏稠度,改善内耳血供,并在临床应用中取得了 一 定的疗效 。临床中常用的此类药物有很多,主要 包括 :银杏叶制剂、活血化瘀 中成药 、低分子右旋糖苷 、 已酮可可碱和萘呋胺酯、血管扩张剂等等。血管扩张 剂应用时 ,选择不超过两种 ,这些药物可以造成血管的 “盗血”现象甚至减少 内耳 的动脉血供 ,因此使用时 需谨慎。 1.3 内淋巴减容 临床研究特别是 电生理检查 证明,急性低频听力 下降常提示膜迷路积水 ,用脱水 的治疗方法 比首选血 液动力学的治疗好。 东莞市滨海湾中心医院神经内科唐修明
1.4 抗氧化剂 噪声性损伤、低氧/贫血、耳毒性药物和化学制 剂 等不 同的原 因都可以通过反应性氧‘氮的生成与内 源性抗氧化 系统的平衡失调引起氧化应激状态造成耳 蜗损伤。Miyako等_8 研究发现 ,对突发性耳聋患者在 常规治疗 [激素和 (或 )前列腺素 E]基础上加用维生 素 E(600 mg·d )及维生素 c(1 200 mg·d ),疗 程 15—30 d,可以提高有效率。 1.5 溶栓 、抗凝药 据 Sauvaget等 报道,在 333例突发性耳聋患者 中 ,有 4例患者通过核磁共振 、血管造影等影像学手段 确诊为基底动脉阻塞 ,采用溶栓治疗不仅能够很好地 恢复听力 ,还防止了栓塞 引起脑组织进一步病变。综 合各研究结果表明突发性耳聋和耳蜗供血血管局部阻 塞有密切关系。巴曲酶是一种单成分的溶血栓微循环 治疗药物,陈国郝等¨。。应用巴曲酶治疗 60岁以下全 频型突发性耳聋患者,取得较好疗效。需注意的是 ,应 用此类药物应监测患者凝血功能等。 1.6 神经营养类药物 在突发性耳聋病理研究中发现,无论是微循环障 碍还是病毒感染,最终都导致内耳螺旋神经节、蜗神经 及听毛细胞供血障碍,使之水肿,继而变性、萎缩,引起 内耳感音功能减退 ,甚至 消失 ,这就为神经营养类 药物的使用提供了理论基础。 目前常用 的此类药物有 甲钴胺、Vit B12等。国内相关临床研究报道也证实了 将甲钴胺作为神经营养修复的基础药物用于突发性耳 聋治疗有确切 的疗效¨ 。 

2 非药物治疗 
2.1 高压 氧 高压氧治疗突发性耳聋的主要机制是可以切断内 耳循环障碍导致 的恶性循环。耳蜗内感觉细胞和神经 纤维细胞在高氧的环境中 ,有助于各种类型的细胞损 伤的修复。高压氧是治疗突发性耳聋的常用方法,它 的疗效在动物实验和临床研究中均被证实。
 2.2 星状神经节 阻滞 星状神经节阻滞治疗突发性耳聋的治疗机制在于 增加脑血流量及颈 内动脉血流量 ,调节下丘脑植物神 经功能降低交感神经的兴奋性使末梢血管扩张,并可 同时阻断去 甲肾上腺素和神经肽的释放而阻断交感神 经节后纤维 ,从而扩张血管管径 ,增加血流量和血流速 度,改善内耳微循环障碍 。临床上另有报道利用持 续泵入疗法进行连续阻滞,发现持续阻滞疗法优于传 统注射疗法_1 ,具体做法为:以 10 ml 1%利多卡因封 闭同侧星状神经节 ,采用 C6横突前结节星状神经节 高位前人路法 ,于患侧胸锁关节上 3.5 cm处用食指和 中指的指腹触及在环状软骨水平的颈总动脉 ,将其推 向外侧 ,在其内侧 与矢状面平行进针使针 口斜面向上 , 当感觉触及到骨面时 ,保持针尖不动 ,回抽确认无回血 和脑脊液,边观察患者情况边 以每次 1~2 ml的量分 次注入 1%利多卡因共 10 ml。以出现 HorneFs综合征 为成功的标志 ,每天 1次 ,两周为 1个疗程。 
2.3 清除病理性蛋 白质 在临床研究中主要是用电泳法在体外辅助清除病 理性的蛋 白。至今 只发现选择性血浆电泳 的方法 H. E.LP一电泳(肝素诱导的体外 LDL一沉淀物)通过降 低甘油三酯 、胆固醇 、脂蛋 白 a等改善血液黏滞度 ,清 除脂质,在治疗突发性耳聋 中取得 了一定的疗效 。方 法 :穿刺患者肘 正中静脉 ,使血液通过血路管进入 血浆分离器 ,将血液 中有形成分和血浆分离开 ,将血浆 加入醋酸钠缓冲剂和肝素的混合液,使 LDL、LP(a)、 Fib和肝素 以正负电荷相吸的原理结合形成颗粒 ,通 过沉淀器滤 出去掉 ,净化后 的血浆通过肝素吸附器将 过剩 的肝素清除 ,再通过碳酸氢盐透析器调平酸碱度 , 恢复到原生理状态后 ,和原分离 出来的血细胞成分汇 合一起,从另一静脉输回体内,这种闭合式循环以80~ 100 ml·min 血流速度 2—3 h脱脂结束。 由于突发性耳聋病因的复杂性 、检测方法 的局 限 性以及治疗的不统一性,使得突发性耳聋总体治愈率 无法精准推测。国内外大量的临床及实验研究 ,也未 取得突破性的进展 。
       通过查 阅相关文献 ,总结 了以下 几项可能影响突发性耳聋预后的因素 :(1)年龄 :大多 数研究结果表明高龄病人预后不佳 ,且表现出随着年 龄的增长耳聋 自愈者 明显减 少的现象 。(2)伴发 症状 :国外有研究报道突发性耳聋患者是否合并有耳 鸣 、眩晕与预后无关 ,然而,Danino等 认为耳鸣 的存在提示残存的毛细胞有功能,预后较好,伴有眩晕 则提示预后不佳。(3)发病至就诊的时问:据 2004年 北京同仁 医院听力诊断中心 的回顾性研究发现 ,在发 病早期合理有效的联合用药可取的较好的疗效,与 国外研究结果统一。(4)突发性耳聋程度 :听力损失 程度越轻 ,预后越好 18,2Ol。(5)听力曲线 :多数研究 证实听力 图为上升 型 的突发性 耳聋 预后较 好。Jun 等 认为 ,顶部与底部耳蜗毛细胞 的易感 性不同,底 部 的毛细胞对耳毒性药物 、噪音、缺氧敏感 ,所 以高频 听力易受损 且预 后 较差 。(6)听性 脑干 诱 发 电位 (ABR):近几年 ,有研究显示 听性脑干诱发 电位测试 中V波的存在可以推测突发性耳聋患者的听力恢复 情况较好 。(7)畸变产物耳声发 射 (DPOAE):日 本有学者通过对 78位突发性耳聋患者进行研究 ,发现 经治疗听力提高率≥50%的患者其 DPOAE净增幅值 远远大于听力提高率 <50% 的患者 ,测试所用频率 f2 为 3 031和 4 812 Hz。听力提高率 =(初始听力 一经 治疗 1个月后的听力 )/(初始听力 一对侧正常耳 的听 力 )X100%。通过简单的回归分析说明,听力提高率 与 3 031和 4 812 Hz频率下引 出的 DPOAE净增 幅值 显著相关 。(8)磁共振成像 :我 国有研究显示 ,三 维液体衰减反转恢复 (FLAIR)成像上耳蜗 的信号与治 疗后听力改善及预后 间存在一定 的相关性 ,耳蜗呈高 信号提示疗效差。(9)全身疾病:突发性耳聋与高 血糖 、高 血压 、高 血脂 及 颈 椎 病 等 有 密 切 的 关 系。 Tiong治疗 的 16例伴糖尿病的突发性耳聋患者预后也 较差 ,听力恢复为 56% ;7例伴高血压病的突发性耳聋 患者听力恢复为 43% ;12例伴高血脂的突发性聋患者 听力恢复为 42%,吸烟者预后也较差 ,因此预计伴 有 相关全身疾病的突发性耳聋患者预后较差 。 

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唐修明 主任医师

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