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原创 关于孩子为什么走路呈内八字或外八字步态的解惑

唐学阳 副主任医师 华西医院 小儿骨科
2017-12-19 9509人已读
唐学阳 副主任医师
华西医院

    每天的儿童骨科专科门诊中,总看到许多家长带着小孩到门诊来询问我的孩子为什么总是走路呈内八字或外八字步?有时候让他(她)稍加注意,就好些,一不注意就容易出现内或外八字,甚至有时容易出现快跑时候摔倒?这些孩子,多数都是在2-7岁间,为什么这个年龄阶段的孩子容易出现内八字步态?四川大学华西医院小儿骨科唐学阳

1、  什么叫内八字步和外八字步?

    内八字步指“在走路和或跑步时出现单侧或双侧足内旋,足尖指向内”。在穿鞋状态下,鞋的前半部分的外侧常与地面摩擦,部分严重的内八字足患儿,由于足向前内摆动时与后腿的后侧或地面相碰触,可能导致步态蹒跚或绊倒,尤其是快跑时,这与部分患儿重度膝外翻(X型腿)快跑时由于膝关节碰撞导致的摔倒不一样的。

外八字足步态相反,双足向外旋转,足尖指向外侧,足跟或鞋跟互相靠拢甚至摩擦,也可以导致绊倒。内八字足比过度外八字足更常见。

2、导致内八字步和外八字步的原因有哪些?

   门诊最常见的内八字步(内八字足)可能继发于足部畸形,股骨或胫骨内旋,或者二者同时存在。学步儿童内八字足最常见的病因为胫骨内旋,也有股骨颈前倾角比较大的因素参与。而4岁以上的儿童胫骨内旋通常已经逐步改善,此时主因最常见的病因为股骨内旋(股骨颈过度前倾——股骨颈前倾角的增大)。以上情况均会随着年龄进一步增长改善,而非手术治疗比如支具治疗等不会改变自然病程。这类内八字足通常可以认为是生理性八字步,虽然是为正常发育的变异,但内八字足并不导致疼痛,一般很少伴有功能障碍,也不会影响步态的发展和稳定。

    部分内八字足可能有疾病基础,比如某些大龄儿童的永久性的内八字足患者可能患有神经肌肉疾病,部分患儿可能是髋关节发育不良或脱位的表现,尤其是单侧内八字步态时需注意及时儿童骨科专科门诊检查排除。

    继发于足部畸形的内八字足,比较常见的如先天马蹄内翻足或姿势性足内收,除有些患儿呈踝关节马蹄样下屈、后足跟内翻外,通常都表现前足内收,自然步态出现内八字样,往往也合并有胫骨的内旋。

    婴儿的髋关节和大腿由于宫内姿势的原因出生时有外旋肌肉软组织的挛缩,需要1-2年缓解,所以当患儿初次站立与行走时可伴有外八字足。但随着年龄的增长,大部分可逐步缓解,大龄儿童和青少年的外八字足可能是由于胫骨外旋或股骨外旋造成的。股骨或胫骨的外旋不可能随着年龄增长而自发改善或缓解,少数伴有慢性或致残症状的患者,可通过去旋转截骨术矫正旋转畸形。

3、  髋关节大腿肌肉软组织与股骨胫骨旋转对步态的影响有哪些?

    由于宫内姿势的原因,大部分婴儿出生时,大腿骨即股骨中远段和胫骨整体呈内旋状态,双足仍维持多数足尖向内收状态,而股骨近段包括股骨颈呈外旋状态,即出生时股骨颈相对于人体胸平面呈较大的前倾状(称股骨颈前倾角增大),股骨颈前倾角在新生儿可达30゜,随后随年龄增长前倾角逐步减小,到成年人大概在15゜左右。胫骨内旋通常在出生时可达到15-20゜,随年龄增长逐步减小,成年时仍有5-10゜左右的内旋。

    同样由于宫内姿势的原因出生时有外旋肌肉软组织的挛缩,这些肌肉的相对挛缩,随着出生后婴儿活动增加而较快获得缓解,缓解的速度往往比前述的股骨颈前倾角逐步减小、胫骨内旋缓解来得更快。这也就解释了不少站立早期和学步早期(18个月内)呈现外八字足的原因,因为此年龄段内的婴儿肌肉挛缩导致的外旋力量超越了股骨和胫骨内旋导致的姿势,而一旦2岁后外旋力量的减弱,使得因股骨内旋和胫骨内旋导致的足内旋姿势暴露得更加占优势而出现内八字足。

    为什么股骨颈前倾角增大(近段股骨外旋增大)反而容易出现内八字步态呢?这是因为,增大的前倾角有使得股骨头向前脱出于髋臼的趋势,人是适应性很大的动物,作为下肢负重的最大活动度关节,在站立行走时,股骨头和髋臼间会力求自动适应最佳对合关系的位置,因此自然通过内旋下肢远段来达到带动股骨头恢复进入髋臼以获得头、臼间最佳对合关系。所以,前倾角增大时,虽然在仰卧位时下肢、足尖自然外旋,但是,在负重走路时反而会表现为内八字。

    先天性的股骨外旋(股骨颈前倾角过度变小,甚至后倾)和胫骨外旋非常少见,一旦出现,表现的是永久性外八字步或外八字足,通常很难随着年龄增长而自发改善或缓解,少数伴有慢性或致残症状的患者,可通过去旋转截骨术矫正旋转畸形。

4、  跪坐(W型坐姿)对内八字步有什么影响吗?

    跪坐(W型坐姿)是指小孩在沙发或地板等平地上,以双膝跪姿,屁股坐在小腿或足跟部上,此时小腿呈轻度外展(外摆)而股骨呈内旋姿势(双膝向内向对),从前面看过去,像英文字母“W”一样,所以管这种坐姿叫“W型坐姿。可以单腿跪坐(图1),常见是双腿跪坐(图2)。长期的W型跪坐,可能会加重股骨中远段的内旋,增加近端股骨颈前倾角,导致内八字步态。

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单腿跪姿                  双腿跪姿

5、  平足是导致内八字步的因素吗?

    平足是指足部内侧无足弓或者足弓特别的低平,在学龄前儿童,尤其是5岁以前非常常见。足弓的发育有年龄的特性,在幼儿阶段即3岁以前基本上足弓都不明显,站立时足部内侧可以触及地面,前足轻度外旋,足跟轻度的外翻。随年龄的增长,多数儿童足弓逐步发育,所以,幼儿时的扁平足是生理性的。持续存在的特发性或先天性扁平足,主要是导致大龄后长时间行走足部甚至下肢的疲劳甚至足底疼痛,但目前并没有客观证据表明单纯扁平足与内八字或外八字步态有关。

6、  内八字步或外八字步怎么治疗?

    如前所述,大多数的内八字或外八字步态通常是幼儿发育过程中的一种生理现象,随着髋关节周围臀肌等软组织挛缩改善、股骨内旋或胫骨内旋随生长的逐步改善而自然获得步态的改善,多数情况下不需要特别的治疗。但发现内八字或外八字步态的时候,应该将小孩带到小儿骨科专科门诊,主要是通过专业的检查排除一些先天足部畸形、神经肌肉疾病、髋关节发育不良及脱位等导致步态异常的情况,如果没有这些疾病,那么观察是最好的治疗方式。

    如前所述,因为跪坐可能导致股骨内旋加重或影响股骨内旋的自然生理改善过程,对有内八字步态的幼儿,应该尽可能纠正其W型跪坐的习惯,改成坐凳子或盘腿坐姿(图3)。

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图3 盘腿式坐姿

    无论内八字或外八字步态,目前尚没有明确的循证医学证据表明各类支具的治疗能改变其自然病程和自然恢复过程或者得到治疗,步态的改善往往是孩子自身生理调节的功劳而不是支具干预的成绩。期望通过支具佩戴来矫治内外八字步态,有可能影响幼儿的学步能力与信心。

    石膏矫治或左右鞋反穿的方式,可能对改善由于前足姿势性内收而导致的内八字步态有一定的作用,但应该在儿童骨科专科医师的指导下采用。

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