肝血管瘤治疗选择及腹腔镜下切除的优势

肝脏血管瘤是由什么原因引起的？

目前，引起肝脏海绵状血管瘤的因素还不明确，但是大多数患者认为是和先天性发育有关。据推测可能与以下因素有关:①发育异常，系胚胎发育过程中，由于血管发育异常导致海绵状扩张。本病约50%在儿童期发病，且多数有家族史。因此，先天性发育异常为目前最易接受的学说。②肝内区域性血循环停滞后，致使血管形成海绵状扩张。肝内持续性静脉血淤滞，导致静脉膨大。③肝组织局部坏死而血管扩张成空泡状，坏死后的肝组织周围血管充血、扩张，最后形成空泡状。④毛细血管感染后变形，导致毛细血管扩张。也有人认为可能和内分泌有关，多次妊娠或口服雌激素的女性易于发病。

肝血管瘤的大小差异很大，小者仅数毫米，大者直径可超过40cm，一般将直径超过10cm者称为巨大血管瘤，约85%的肝血管瘤为单发，位于肝右叶，且常靠近肝表面，呈膨胀性生长，肉眼观呈暗红色或蓝紫色，可呈不规则分叶状;镜下观，病变中包含许多大小不等的薄壁静脉腔，内衬单层上皮，腔隙之间有细的纤维隔，常见的主要为:肝海绵状血管瘤:瘤体切面呈蜂窝状，由大小不等的血窦组成，临床上所说的肝血管瘤多指此型。肿瘤质地柔软，切面呈蜂窝状内充满血液有弹性，可压缩肿瘤初发生时不产生任何症状逐渐长大后因压迫周围脏器引起一系列症状，也可导致心力衰竭等并发症,其他少见的血管瘤如硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤 和肝毛细血管瘤, 国内少见。

临床表现

肝血管瘤的临床表现没有特异性，常常与肿瘤的生长位置和大小有关。如肿瘤增大压迫正常的肝组织时，可能会出现肝区闷胀或疼痛感；如压迫胃肠等邻近器官则可能引起腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状。也有部分患者由于瘤体迅速增大而出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，但这类症状极为罕见。

随着各种影像诊断技术的提高，肝血管瘤很容易被发现，依靠超声、磁共振平扫或CT检查就能基本确诊。以前，包括不少临床医师也对该病的认识不足，担心肿瘤癌变或者破裂，从而导致患者产生强烈的焦虑情绪，贸然采取各种治疗措施，实属没有必要。前面已经提到肝血管瘤并不是真正的肿瘤，目前尚未有癌变的报道；同时，血管瘤发生破裂的机率极小，自1898年到现在国内外文献报道的血管瘤破裂病例数不到40例，且大部分病例均为创伤性或医源性破裂，鲜有自发破裂和癌变的报道。

如何治疗？

对于这类良性占位性病变的治疗，其目的主要是解除症状。那么，一旦出现腹痛症状就必须治疗吗？我们的答案是否定的。肝血管瘤的临床症状并不典型，缺血性心脏病、消化道溃疡、胆囊炎、骨骼肌障碍等疾病均可能引起相似的症状，同时部分患者由于精神负担过重也会出现腹痛症状，因此临床上难以明确症状与肝血管瘤之间的因果关系。而且有调查也发现约50%的肝血管瘤患者术后仍存在腹痛症状，甚至较术前更为显著。因此对于这类患者，应首先排查其他疾病，并予以心理疏导、适当的镇痛治疗，切不可盲目选择手术治疗。当然，如果患者出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，则是明确的手术适应征。

现在学术界普遍的观点认为，对于瘤体直径小于5cm甚至10cm且无明显肝区不适的患者，可不需任何特殊治疗，但应定期复查超声或MRI监测血管瘤的发展情况。国外多家研究结构对肝血管瘤患者进行了随访观察发现仅10%的患者在随访期间血管瘤较前明显增大，个别的甚至缩小。甚至即便瘤体直径超过10cm，如不引起患者明确的症状老年患者，进行随访观察也是安全的。是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险，国际上大的肝胆中心对肝血管瘤采取手术治疗的比例均小于5%，目前一致的观点认为对于这类疾病不宜采取积极治疗，而应密切的随访观察，应非常严格的掌握手术适应征。

1898年，Hermann首先报道了外科手术切除治疗肝血管瘤，目前这一手段仍是最彻底、有效的治疗手段。肝血管瘤手术切除方式主要有两种：肝血管瘤剥离术和解剖性肝切除术。肝血管瘤膨胀生长，对周围正常的肝组织、胆管、血管进行推挤压迫后形成疏松间隙，术中寻找到这一间隙，可以完整地将血管瘤摘除。这一术式可以减少出血量及术后并发症，最大限度地保存正常肝组织。当然，血管瘤剥离术也有其局限性。如肿瘤多发并局限于某一肝段内，为完整切除病灶则应考虑行解剖性肝切除术。

目前临床上还开展了肝动脉栓塞、经皮肝穿刺射频消融或微波固化等多种方法进行治疗。尽管这些方法具有创伤小的优点，但其主要适用于小血管瘤，恰恰其小血管瘤的风险远小于这些治疗带来的风险，有时甚至致命，例如在经肝动脉栓塞治疗后并发多发性肝脓肿和肝内胆管广泛缺血性坏死，这些严重的并发症难以治愈，甚至危及病人生命。 目前尚不推荐采用，国外罕见类似治疗报道也说明其科学性有待论证。

手术切除指征

是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险。目前国际上公认手术指针总结如下

1有临床症状的肝血管瘤, 如腹痛、腹胀不适，邻近器官血管受压, kasabach -Merritt （血小板异常消耗）综合征。（无争议）

2,生长速度明显的血管瘤，1年之内生长2cm以上者，肿瘤巨大已占据半肝以上者。（无争议）

3瘤体大小：<5cm一般不需手术，定期随访；5－10cm应遵照上述指征决定；>10cm一般需手术切除（部分外科医师主张）。但作者认为对于血管瘤占据肝脏大部分体积，且有继续增长的趋势，则应考虑切除，已除后患。

以下是相对适应症，应慎重！

其它疾病腹腔镜手术合并肝血管瘤时，在不增加手术风险的前提下，可考虑同时腹腔镜下切除血管瘤

新近发现“肝血管瘤”但与其他肝占位性病变性质难以鉴别, 尤其是合并有肝炎病毒指标阳性或慢性肝病病史者

复杂危险部位的血管瘤，邻近肝门或下腔静脉，如继续增大则明显增加手术难度和风险尤其生长迅速者，可考虑选择手术。

肝血管瘤有在妊娠期瘤体生长增大加快的特点和分娩时可致破裂大出血的危险。对从事剧烈运动的职业或爱好者, 如拳击, 可能招致肝外伤的巨大肝血管瘤者, 可考虑手术切除。

腹腔镜手术之优势

近年来，随着肝脏外科手术理念、技巧、设备的大幅提高，肝血管瘤切除术已经成为一项非常常规的、安全的治疗方式。腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来，国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。腹腔镜手术不仅在于体表创伤小，核心理念在于采用合理的手术入路，在腔镜的放大作用下采用类似于显微手术的方式分离解剖组织器官，术中出血极少，术后腹腔少有粘连，恢复功能快。经过30余年的发展，特别是近年来随着腹腔镜器械的不断改进以及操作技术的不断提高，腹腔镜在外科疾病治疗中有了飞跃发展，广泛用于外科各个领域，外科医师借助腹腔镜的显微放大作用以及先进的腔镜手术器械如超声刀，集束结扎器等可将部分恶性肿瘤手术做的趋于完美，许多在常规开腹手术情况下需要输血才完成的手术采用腹腔镜技术术中出血控制在仅数十毫升甚至几毫升；手术范围还有所扩大，许多常规开腹手术难以显露的术野如狭窄的骨盆腔，隔下间隙等在腹腔镜的借助下显露极为清楚，使手术变得更容易进行，而且淋巴结清扫的同样彻底甚至更好。

腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来，国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。

肝血管瘤手术治疗之我见

肝血管瘤不会癌变，也很少破裂，其生长多数很缓慢，不要太大心理负担而选择风险大及创伤大的治疗，严格选择手术治疗适应症。

如经过论证需要切除时，绝大多数肝血管瘤可腹腔镜下切除，既根治肿瘤，又免于“开肠破肚”之苦，留下疤痕及皮肤麻木区域，恢复快，美容。目前腹腔镜技术基本达到无所不能，即使超过20cm，或位于肝7、8段血管瘤，也可腔镜下切除。（详见 手术照片 学术前沿—腹腔镜下选择性肝门阻断下剜除或肝切除治疗肝血管瘤）。

肿瘤的大小及与血管的复杂关系也应不成为外科手术禁忌症，肝移植时代的今天， 血管瘤的切除无论多大，位置多不好，只要一般情况许可，相对肝恶性肿瘤容易切除，可采用剜除与切除相结合方法顺利切除，作者增遇到因肿瘤太大（46cm）一次开刀探查后判为“无法切除”的70岁高龄，因肿瘤大腹胀行动不便而卧床病人，二次手术顺利切除7公斤血管瘤。