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谭开彬 三甲
谭开彬 副主任医师
重庆新桥医院 超声科

外周血管超声检查指南

l       髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南

一、目的

评价上述动脉病变的部位、范围和严重程度。具体如下: 1. 动脉内中膜增厚及斑块特征;2. 动脉狭窄; 3. 动脉闭塞; 4. 动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。重庆新桥医院超声科谭开彬

二、适应证

1. 下肢乏力、发凉。2. 下肢间歇性跛行、疼痛、溃疡或坏疽。3. 下肢动脉搏动减弱或消失。 4. 疑有动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。 5. 下肢动脉手术或介入治疗后的随访。

三、禁忌证和局限性

无绝对禁忌证。但相应部位有插管、溃疡、石膏固定时,检查可能受限。

四、仪器设备

髂动脉检查常用2~5MHz凸阵探头。下肢动脉检查常用4~7 MHz线阵探头。股浅动脉的远段和胫腓干的部位较深,必要时可用2~5 MHz凸阵探头;胫前动脉的远段和足背动脉则较为浅表,可采用5~12 MHz线阵探头。

五、检查前准备

为减少肠气对髂动脉检查的干扰,患者需禁食、禁水、禁烟、禁嚼口香糖8小时以上。

六、检查技术及狭窄诊断标准

1、检查技术要点
灰阶超声:采用横切面及纵切面检查,评价有无内中膜增厚及斑块形成,并测量厚度,以股总动脉及其分叉处、腘动脉较为清晰。

彩色多普勒超声:将彩色多普勒血流速度标尺调至合适水平,使正常动脉段不出现混叠,扫查髂动脉和(或)下肢动脉全程,观察有无提示血流增速的混叠现象。

脉冲多普勒超声:分段采集髂动脉和(或)下肢动脉多普勒频谱,角度应≤60°。如有可疑狭窄,应在狭窄处、狭窄前及狭窄即后段采集多普勒频谱,并测量血流速度。

2、检查步骤
①髂动脉:髂动脉检查包括髂总、髂外和髂内动脉。髂总动脉向盆腔深部走行,在盆腔深部发出髂外动脉和髂内动脉,髂外动脉可视为髂总动脉的直接延续,沿腰大肌内侧缘向外下前方行至腹股沟韧带深面,至股部移行为股动脉。可从腹主动脉远端向髂外动脉顺行扫查,也可从髂外动脉向腹主动脉远端逆行扫查。髂内动脉病变较少引起下肢动脉缺血症状,可不作常规检查,但是存在阳萎或臀部间歇性酸痛等缺血症状时则应该检查。

②下肢动脉:下肢动脉检查包括股总动脉、股深动脉近段、股浅动脉、腘动脉、胫腓动脉干、胫后动脉、腓动脉、胫前动脉及足背动脉。

3、下肢动脉狭窄和闭塞超声诊断标准(表1)

表1  下肢动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准 (Cossman等)

 动脉狭窄程度

 病变处收缩期流速峰值(cm/s)

 收缩期流速峰值比*

 正常

 <150

 <1.5:1

 30%~49%

 150~200

 1.5:1~2:1

 50%~75%

 200~400

 2:1~4:1

 >75%

 >400

 >4:1

 闭塞

 无血流信号

 无血流信号

*病变处与相邻近侧正常动脉段相比;动脉狭窄程度:直径狭窄率。


直径狭窄率≥50%的动脉狭窄即后段伴有血流紊乱,这是一个重要征象。动脉主干闭塞时,闭塞近心端和远心端可能有侧支循环形成,侧支动脉血流可能增高,此时应该注意与动脉主干狭窄的鉴别。侧支动脉高速血流往往无湍流现象,而≥50%动脉狭窄即后段有湍流。另外,彩色多普勒可观察血流增速所在位置,有助于鉴别。对于多发动脉狭窄,诊断第二个及其以远的动脉狭窄,应用血流速度比值较流速绝对值更有意义。

4、操作注意事项

检查髂动脉时,为了使患者腹部肌肉充分放松,将患者上肢放在胸部或身体两侧,不宜放在头下。检查肥胖患者髂动脉时,探头声束向内侧倾斜检查可能较前后方向检查效果好。

下肢动脉近心端至远心端血流速度不断降低,检查过程中,特别是检查高度狭窄或闭塞远端的动脉时,应不断优化(降低)彩色多普勒血流速度标尺。

下肢动脉斑块及壁严重钙化时,影响声束穿透,彩色和脉冲多普勒可能均不能显示血流,造成血流中断假阳性表现。此时应检查其近端和远端的动脉,判断血流是否存在。

从腘窝探查腘动脉时,应向近心端方向扫查,以保证从大腿内侧检查和从腘窝检查范围相互覆盖,使股浅动脉和腘动脉任何节段均不被遗漏。如果有腘动脉瘤,应该测量其最大直径及是否存在瘤内血栓。

七、报告基本内容和要求

 应包括超声描述、超声诊断及可能的建议三部分,前两者为必须内容。以动脉粥样硬化为例具体阐述如下:

超声描述:应包括有无病变(内中膜增厚;粥样硬化斑块;动脉壁点状或斑片样强回声、钙化等);病变范围(单侧或双侧下肢;每侧肢体病变范围;局限性病变或弥漫性病变;单发狭窄或多发狭窄等);病变严重程度(有无狭窄;狭窄程度;有无闭塞及侧支循环情况);具体血流参数(如狭窄处、狭窄前及狭窄即后段的收缩期流速峰值等)。

超声诊断:主要包括部位、定性、定量等信息。

l       髂静脉及下肢静脉血栓多普勒超声检查指南

一、目的

判断髂静脉及下肢静脉有无血栓性病变及其部位、范围。具体如下: 1. 有无深静脉和浅静脉血栓形成;2. 静脉血栓治疗后随访。

二、适应证

1. 下肢肿胀;2. 下肢沉重、疼痛; 3. 下肢色素沉着和(或)溃疡; 4. 下肢浅静脉扩张;5. 不明原因的肺动脉栓塞。

三、禁忌证和局限性

一般无绝对禁忌证。下肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性: 1. 下肢重度肥胖;2. 下肢严重肿胀; 3. 需检查的下肢节段皮肤破损、插管、敷料遮挡、石膏固定。

四、仪器设备

彩色多普勒超声仪器应配备4~7 MHz线阵探头、2~5 MHz凸阵探头(用于髂静脉、肥胖、肿胀下肢的深静脉检查)和5~12 MHz探头(用于消瘦下肢的浅表静脉检查)。

五、检查前准备

髂静脉检查前最好空腹8小时以上以排除肠气干扰。下肢静脉检查前一般无需特殊准备。

被检者应穿着宽松内裤以利于显露下腹部及腹股沟区。简略询问病史,检查下肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤。

1、病史:是否有①长期卧床史;②外伤、手术、介入性治疗史(如输液、静脉穿刺);③深、浅静脉血栓史;④肿瘤病史;⑤与静脉病变有关的临床症状。

2、体检:是否有①肢体肿胀;②肢体色素沉着、溃疡;③手术或外伤后疤痕;④静脉曲张。

3、体位:常用平卧位,被检下肢略外展、外旋。检测腘静脉、小隐静脉也可采用俯卧位或侧卧位检查。对于下肢静脉慢性血栓,评价瓣膜功能时可采取站立位、头高足低卧位及坐位。

六、检查技术

1、下肢静脉血栓的超声诊断

下肢静脉血栓超声检查主要采用间断加压法。其操作如下:在短轴切面,用探头按压静脉,静脉被压瘪。然后放松,沿静脉移动探头2~3cm,再次按压。沿静脉全程,重复此操作。如果有静脉血栓形成,则静脉不能被压瘪。

彩色多普勒及频谱多普勒超声检查,显示血流消失,血栓远心端静脉频谱期相性消失或减弱,对Valsalva试验反应减弱或消失。

急性期静脉血栓最初几天呈低回声,随着时间推移,回声逐渐增强;静脉管腔增粗;有时可见到血栓头在腔内飘浮。随着病史延长,血栓回声逐渐增强,慢性期可出现强回声纤维条索。管壁增厚、管径缩小、继发性静脉反流等。

2、检查步骤

髂静脉并不是常规检查项目。习惯上,在腹股沟处通过股静脉多普勒信号检查,来判断其近心端静脉是否通畅。

髂静脉检查:在腹股沟上方找到髂外静脉,用长轴向头侧追踪至髂总静脉及下腔静脉。也可以从下腔静脉开始向下追踪髂静脉。髂静脉检查主要依赖彩色和脉冲多普勒超声,判断是否有血流中断、明显变窄。

采用横断面间断加压法依次检查股静脉、腘静脉、大隐静脉、小隐静脉、胫后静脉、腓静脉以及小腿的肌肉静脉丛。采用彩色及脉冲多普勒纵切面依次检查上述静脉。

3、操作注意事项

①一旦超声诊断急性期血栓,尤其观察到自由漂浮血栓时,必须十分小心,避免不必要的操作,以免引起血栓脱落。

②间断加压检查时不应在长轴切面下进行,以免静脉滑出探查切面而产生静脉被压瘪假象。

③左侧髂静脉血栓形成较右侧为多,可能与左侧髂总静脉压迫综合征有关。

④小腿深静脉多为两条同名静脉伴行,应全程探查两条血管内有无血栓形成,以防漏诊。

⑤小腿肌肉静脉丛血栓形成是临床较常见但超声检查易漏诊的血栓类型,当出现小腿胫后及腓静脉通畅,但患者小腿明显肿胀,要留意探查肌肉静脉丛有无血栓形成。

⑥下肢静脉血栓多普勒超声检查时,如果发现深静脉或浅静脉内血流反流,应参照《下肢静脉反流多普勒超声检查指南》进行检查、报告。
⑦当大隐或小隐静脉有血栓形成时,应注意观察血栓上端至隐股交界或隐腘交界的距离。

七、检查报告

1、超声描述:①描述被检深静脉和浅静脉可压缩性,血栓回声特点、范围。②描述病变部位彩色及脉冲多普勒超声特征。③如果超声检查过程中发现静脉瓣膜功能不全,应参照《下肢静脉反流多普勒超声检查指南》做出相应的超声描述。

2、超声诊断:检查结论应包括解剖结构(如左侧股总静脉、右侧腘静脉等)和其病理改变。如左侧股总、股浅、腘静脉血栓形成(急性期、完全栓塞)。超声检查时如果发现其它静脉病变,如静脉瓣膜功能不全,也应包括在检查结论中。

l       下肢静脉反流多普勒超声检查指南

一、目的

评估下肢静脉瓣膜功能,提供与下肢静脉治疗方案(制定、实施)相关的静脉解剖及病理生理信息。包括:1、评估浅静脉、深静脉和穿静脉的瓣膜功能。2、检查确定和(或)标记反流静脉的解剖部位,以协助手术或介入治疗时的静脉定位。3、分段测量反流的大、小隐静脉主干直径,为临床医师选择治疗方式(如手术、激光、射频或硬化治疗)提供所需静脉解剖信息。4、排除深静脉和浅静脉血栓形成。 5、超声引导下肢静脉介入治疗。6、下肢静脉手术或介入治疗后随访。

二、适应证

1、下肢浅静脉曲张。2、复发性下肢浅静脉曲张(静脉手术或介入治疗后随访)。3、下肢沉重、疼痛。4、下肢肿胀。5、下肢色素沉着、溃疡。

三、禁忌证和局限性

通常无绝对禁忌证。但下肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性:1、下肢重度肥胖。 2、下肢严重肿胀。3、下肢弥漫性溃疡。 

四、仪器设备

1、超声仪:应配备彩色多普勒和脉冲多普勒和4~7 MHz线阵探头。如果条件许可,加备2~5 MHz凸阵探头(用于肥胖、肿胀下肢的深静脉检查)和5~12 MHz线阵探头(用于消瘦下肢的浅表静脉检查)。下肢静脉内血流速度相对较低,超声检查时应选择对低速血流较为敏感的彩色多普勒和脉冲多普勒设置,如较低的流速量程、较低的壁滤波、较高的增益等。初学者可选用超声仪器的静脉检查预设置条件。
2、检查床:理想的下肢静脉超声检查床能够升降,包括水平升降和一端升降。后者可使检查床一端高于另一端,床面与地面形成30º以上夹角。

五、检查前准备

一般无需特殊准备,被检者应穿着较为宽松的内裤以利于充分显露腹股沟部。超声检查前应简略询问病史,检查下肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤,特别是瓦氏动作,以获得检查过程中被检者的配合。

1、病史:是否有①下肢静脉手术或介入治疗史;②深、浅静脉血栓形成史;③静脉病变有关临床症状。

2、体检:下肢体检时应让被检者站立,观察下肢:是否存在①曲张静脉及其分布;②色素沉着、溃疡及其部位;③以往静脉手术留下的瘢痕。

3、体位:下肢静脉反流多普勒超声检查的体位甚为重要。常用的体位包括①站立位:被检者站立, 面对检查者,被检肢体放松,负重于对侧下肢;②头高足低卧位(反Trendelenburg位),检查床与地面的夹角30º以上;③坐位:被检者坐于检查床边缘,面对检查者,双下肢下垂,双足置于检查床前的小凳,升高检查床直至膝关节弯曲度大于90º。

六、检查技术

1、下肢静脉反流的超声诊断

超声检查时可用以下几种方法诱发静脉反流(下行血流)。一般认为,正常静脉内无反流或反流时间小于0.5秒;静脉反流时间持续1秒以上即可诊断静脉瓣膜功能不全。以下几种检查方法中,第①~③种方法均利用被检静脉内血液的地心引力作用诱发静脉反流,必须在站立位、头高足低卧位或坐位下进行;第④种方法利用瓦氏动作时腹压增高,而不是静脉血液的地心引力诱发静脉反流,可在平卧位下进行,评价某些静脉瓣功能。

①远侧肢体挤压法:远侧肢体挤压法是观察被检静脉的远侧肢体挤压解除后,被检静脉内是否出现静脉反流(下行血流)并测量反流时间,为超声检查时诱发静脉反流的最常用方法。

②小腿袖带充气法:小腿袖带充气法是观察被检静脉的远侧小腿充气袖带快速减压时,被检静脉内是否出现静脉反流并测量反流时间。

③踝关节曲屈运动法:踝关节曲屈运动法是观察经过数次踝关节趾屈和背屈运动后,被检静脉内是否出现静脉反流并测量反流时间。

④瓦氏动作法:瓦氏动作法是深吸气后,屏气过程中用力做呼气动作以增加腹压,观察被检静脉内是否出现静脉反流并测量反流时间,主要用于评估隐股交界瓣膜功能。瓦氏动作法不适用于检测下肢远侧静脉反流。

2、下肢静脉超声检查步骤

①大腿段静脉超声检查:

a.从腹股沟经大腿前、内侧扫查与同名动脉伴行的股总静脉、股深静脉和股浅静脉,分别采用远侧肢体挤压法检测各静脉是否存在反流。

b.从腹股沟部显示隐股交界,采用远侧肢体挤压法或瓦氏动作法检测其瓣膜功能。测量隐股交界直径。

c.扫查大隐静脉主干及其属支,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。分段测量大隐静脉主干直径。

d.横切扫查大腿深静脉全程,显示与其相连接并穿过筋膜的穿静脉,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。测量瓣膜功能不全的穿静脉直径。利用穿静脉与下肢的浅表解剖标志(如腹股沟皮肤皱折、腘窝皮肤皱折等)之间的距离描述穿静脉的解剖部位。

②腘窝及小腿段静脉超声检查:

a.从腘窝开始,分别向大腿远侧和小腿近侧扫查腘静脉,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。

b.显示隐腘交界,采用远侧肢体挤压法检测其瓣膜功能。测量隐腘交界直径。测量隐腘交界与腘窝皮肤皱折之间的距离。

c.扫查小隐静脉主干及其属支,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。分段测量小隐静脉主干直径。

d.横切扫查小腿深静脉全程,显示与其相连接并穿过筋膜的穿静脉,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。测量瓣膜功能不全的穿静脉直径。利用穿静脉与下肢的浅表解剖标志(如腘窝皮肤皱折、内踝、外踝、胫骨前缘等)之间的距离描述穿静脉的解剖部位。

3、操作注意事项

①腘静脉为股浅静脉的直接延续,二者的分界点很难在超声检查时确认。超声检查时应分别从大腿内侧向腘窝部,以及从腘窝部向大腿远侧段的后方扫查股浅静脉和腘静脉,并使二次扫查的范围相互覆盖,以保证显示股浅静脉和腘静脉的全程,尤其是二者交界处。

②检查大隐静脉时,应注意分别检测大隐静脉主干及其属支。临床上经常可见股外侧浅静脉瓣膜功能不全而大隐静脉主干瓣膜功能正常。瓣膜功能不全的股外侧浅静脉可汇入大隐静脉,也可在腹股沟部直接汇入股静脉。

③小隐静脉可汇入腘静脉或股浅静脉,隐腘交界水平的上下差别甚大。准确描述隐腘交界解剖位置(通常利用隐腘交界与腘窝皮肤皱折之间的距离)有助于临床医师高位结扎小隐静脉时,方便地找到隐腘交界。

④小隐静脉瓣膜功能不全可合并股浅静脉及腘静脉近段(隐腘交界水平以上)反流,临床研究显示此类股浅静脉及腘静脉近段反流多在小隐静脉高位结扎与剥除术后消失。超声报告中将其报告为“股浅静脉及腘静脉近段反流”而不是“股浅静脉及腘静脉近段瓣膜功能不全”更为合适。

⑤下肢穿静脉甚多,静脉瓣功能不全且直径较大的穿静脉具有临床意义。穿静脉直径通常在穿静脉经过筋膜处测量。

⑥复发性下肢静脉曲张的超声检查,即下肢静脉手术或介入治疗后随访,与常规的下肢静脉反流多普勒超声检查相似。检查前应询问病史并进行下肢体检,了解可能接受过的静脉治疗,从而帮助判断超声检查发现的静脉瓣膜功能不全为原发性、复发性或残留性。

⑦下肢静脉反流多普勒超声检查时,如果发现深静脉或浅静脉内血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》进行检查、报告。

⑧下肢静脉反流多普勒超声检查的目的在于为临床医师提供诊断和治疗所需的下肢静脉解剖及病理生理信息。各个医疗机构所开展的下肢静脉治疗项目不尽相同,因而对静脉超声的要求也不相同。超声科室应与相关科室密切合作,了解他们对静脉超声检查的要求,在检查报告中加入临床所需信息。下肢静脉手术前,采用非水溶性标记笔在皮肤表面标记瓣膜功能不全的隐腘交界、穿静脉、以往手术残留的大、小隐静脉节段,有助于外科医师在手术过程中快速发现静脉,减少软组织创伤、血肿和感染等并发症。此外,下肢静脉的介入治疗,包括激光、射频和硬化治疗均可在超声引导下进行。超声引导介入治疗可缩短治疗时间、减少并发症并提高疗效。

七、检查报告

1、超声描述:

①罗列所有被检浅静脉、深静脉和穿静脉,分别记录每一静脉是否出现静脉反流,必要时注明反流时间。如果静脉内出现节段性反流,注明反流起始和终止的部位。

②描述解剖变异较多的隐腘交界和穿静脉的确切部位。隐腘交界水平可用其与腘窝皮肤皱折的距离来描述;小腿内、外侧穿静脉则可用其与内、外踝及胫骨前缘的距离来描述。

③分段测量并记录大、小隐静脉主干的直径,以供临床医师制定治疗方案时参考。

④如果超声检查过程中发现静脉血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》作出相应的超声描述。
⑤描述所在医疗机构相应临床科室要求的其它静脉解剖与病理生理信息。
2、超声诊断:应包括解剖结构(如左侧大隐静脉、右侧小隐静脉,右侧腘静脉等)和其病理生理学诊断(如静脉瓣膜功能不全、静脉反流、未见明显静脉反流等),如左侧大隐静脉瓣膜功能不全、右侧小隐静脉瓣膜功能不全合并腘静脉反流、下肢静脉未见明显反流等。超声检查时如果发现其它静脉病变,如静脉血栓形成,也应包括在内。

l       下肢浅静脉超声评价与标记指南

一、目的

评估下肢浅静脉(大隐静脉和小隐静脉)是否适用于血管移植物,必要时将浅静脉的全程标记在皮肤表面以利血管手术时快速找到该静脉。下肢浅静脉可用于下肢动脉移植术、下肢动静脉造瘘术以及冠状动脉搭桥术。

二、适应证

下肢浅静脉超声评价与标记常用于以下血管手术的术前准备:1、下肢动脉闭塞性疾病拟施行下肢动脉移植术;2、慢性肾功能衰竭拟施行下肢动静脉造瘘术;3、冠心病拟施行冠状动脉搭桥术术。

三、禁忌证和局限性

通常无禁忌证。但下肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性:1、下肢广泛性皮肤破损、感染;2、下肢弥漫性溃疡。 

四、仪器设备

1、超声仪:应配备频率较高(如5~12 MHz)的线阵探头。如果条件许可,加备4~7 MHz线阵探头(用于肥胖、肿胀下肢的浅静脉检查)和2~5 MHz凸阵探头(用于肥胖、肿胀下肢的深静脉检查)。下肢浅静脉超声评价与标记主要采用灰阶超声成像。彩色多普勒和脉冲多普勒在需要排除或证实被检下肢静脉血栓形成时具有一定价值。如果应用彩色多普勒和脉冲多普勒超声,应选择对低速血流较为敏感的彩色多普勒和脉冲多普勒设置,如较低的流速量程、较低的壁滤波、较高的增益等。初学者可选用超声仪器的静脉检查预设置条件。

2、检查床:无特殊要求。

3、止血带:浅静脉直径测量时应常规使用止血带,使被检静脉充分扩张。检查大隐静脉时,止血带应置于大腿根部;检查小隐静脉时,止血带应置于大腿下段。

五、检查前准备

一般无需特殊准备,被检者应穿着较为宽松的内裤以利于充分显露腹股沟部。超声检查前应简略询问病史,检查下肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤,以获得被检者的配合。

1、病史:是否有①下肢静脉手术或介入治疗史;②深、浅静脉血栓形成史;③静脉病变相关临床症状。

2、体检:站立位,观察下肢:有无①静脉曲张及其分布;②色素沉着、溃疡及其部位;③静脉手术瘢痕。

3、体位:检测大隐静脉可采用平卧位,被检下肢略为外展、外旋。检测小隐静脉可采用俯卧位。

六、检查技术

1、大隐静脉超声评价与标记

①从腹股沟经下肢内侧至内踝前方扫描大隐静脉全程,确认大隐静脉通畅,无静脉腔内血栓形成。超声评价静脉通畅度主要采用超声探头加压法。方法是横切显示被检静脉,利用超声探头直接加压,加压时静脉管腔消失、静脉前后壁接触即可排除静脉血栓形成(详见《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》)。

②分段测量大隐静脉直径,可选择腹股沟部、大腿上部、大腿中部、大腿下部、膝关节、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝关节水平测量。记录是否存在大隐静脉曲张。

③记录大隐静脉主要属支(主要是口径较大的属支)与大隐静脉主干的解剖关系,即汇入主干的部位。如果大隐静脉主干分成二支,应记录直径较大一支的位置(与另一支的关系,如内侧、外侧、深部、浅部等)。

④根据临床需求,采用标记笔(非水溶性)从腹股沟至内踝前方在皮肤表面用虚线标记大隐静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。

2.小隐静脉超声评价与标记

①从腘窝经小腿后方、外侧至外踝前方扫描小隐静脉全程,确认小隐静脉通畅,无静脉腔内血栓形成。检测静脉通畅度主要采用超声探头加压法。

②分段测量小隐静脉直径,可选择腘窝部、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝关节水平测量。记录是否存在小隐静脉曲张。

③记录小隐静脉主要属支(主要是口径较大的属支)与小隐静脉主干的解剖关系,即汇入主干的部位。

④根据临床需求,采用标记笔(非水溶性)从腘窝至外踝后方在皮肤表面用虚线标记小隐静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。

3、操作注意事项

①大隐静脉的长度为小隐静脉的二倍以上,为下肢动脉旁路移植术的首选移植物。下肢浅静脉超声评价与标记应从大隐静脉开始,如果大隐静脉口径过小、血栓形成或已被剥除,可评价与标记小隐静脉或(和)上肢浅静脉;动静脉造瘘术一般首选上肢头静脉,如果使用下肢静脉,多为大腿部大隐静脉;冠状动脉旁路移植术则首选胸廓内动脉(乳内动脉)和桡动脉,如果使用下肢静脉,多为小腿部大隐静脉。

②测量大隐静脉或小隐静脉直径时,静脉瓣膜部多呈局限性膨大,应避免在此测量。检查时可采用纵向扫描显示静脉,避开静脉瓣膜部位,旋转超声探头,横切显示静脉并测量其直径。

③大、小隐静脉检查时,应注意其主干及属支是否存在静脉曲张。如果静脉曲张局限于属支,静脉主干仍可用作血管移植物。

④如果临床上怀疑下肢深静脉血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》进行检查,明确有无深静脉血栓形成。深静脉血栓形成时,浅静脉主干可能成为下肢重要的侧支循环静脉,去除浅静脉主干可能加重下肢静脉回流障碍。

⑤不同的血管移植手术所需要的移植物长度及直径不同,选取部位也不相同。超声医师应与外科医师密切合作,了解他们对下肢浅静脉超声评价与标记的要求,以便提供临床所需的静脉信息。血管手术前,采用标记笔(非水溶性)在皮肤表面标记准备用作血管移植物的下肢浅静脉全程,有助于外科医师在手术过程中快速找到静脉,缩短手术时间,减少软组织创伤、血肿及感染等并发症。

七、检查报告

1、超声表现:①描述被检浅静脉是否通畅、有无血栓形成。②描述被检静脉主干各段直径。静脉主干是否存在静脉曲张。③描述被检静脉主干与其属支之间的解剖关系。④如果超声检查过程中发现深静脉血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》作出相应的超声描述。⑤注明是否已做静脉标记。

2、超声诊断:包括被检静脉通畅性、直径、曲张与否以及是否适合作为血管移植物。不同医疗机构选择血管移植物的标准可能不同,超声医师应了解有关临床科室所采用的标准。

l       上肢动脉多普勒超声检查指南

一、目的

评价上肢动脉病变的部位、范围和严重程度。具体如下:1、动脉内中膜增厚及斑块特征;2、动脉狭窄;3、动脉闭塞;4、动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。

二、适应证

1、上肢乏力、发凉;2、与上肢运动有关的上肢无力、疼痛或指端溃疡、坏疽;3、与上肢运动有关的头晕等颅脑缺血症状;4、上肢动脉搏动减弱、消失或双上肢血压差异20mmHg以上;5、疑有动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘;6、上肢动脉手术或介入治疗后的随访。

三、禁忌证和局限性

无绝对禁忌证。但相应部位有插管、石膏固定时,检查可能受限。

四、仪器设备

通常采用5~10 MHz线阵探头。检查无名动脉及左侧锁骨下动脉起始段时,可采用相控阵探头(心脏探头)或2~5 MHz凸阵探头。

五、检查前准备

无须特殊准备。一般采用平卧位,被检肢体外展、外旋,掌心向上。当被检者疑患胸廓出口综合征时,可采用坐位检查锁骨下动脉和腋动脉以便了解上肢体位变化对上述血管的影响。

六、检查技术及狭窄诊断标准

1、检查技术要点

灰阶超声:采用横切面及纵切面检查,评价有无内中膜增厚及斑块形成,并测量厚度。

彩色多普勒超声:将彩色多普勒血流速度标尺调至合适水平,使正常动脉段不出现混叠,扫查上肢动脉全程,观察有无提示血流增速的混叠现象。

脉冲多普勒超声:分段采集上肢动脉多普勒频谱,多普勒角度应≤60°。如有可疑狭窄,应在狭窄处、狭窄前及狭窄即后段采集多普勒频谱,并测量血流速度。

2、检查步骤

首先从锁骨上窝开始检查锁骨下动脉。应尽量显示双侧锁骨下动脉起始段、无名动脉(头臂干)。锁骨下动脉远心段可从锁骨下方显示。 然后依次检查腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉。

3、动脉狭窄和闭塞超声诊断标准:参照下肢动脉脉狭窄和闭塞超声诊断标准。

4、操作注意事项

上肢动脉粥样硬化所致动脉狭窄、大动脉炎、动脉夹层等多位于锁骨下动脉起始部及右侧头臂干,应重点检查这些部位。若锁骨下动脉起始段显示欠佳,观察椎动脉血流方向有助于判断是否存在锁骨下动脉近段严重狭窄或闭塞。

七、报告基本内容和要求

以动脉粥样硬化为例具体阐述如下:

超声描述:应包括有无病变(内中膜增厚;粥样硬化斑块;动脉壁点状或斑片样强回声、钙化等);病变范围(单侧或双侧上肢;每侧肢体病变范围;局限性病变或弥漫性病变;单发狭窄或多发狭窄等);病变严重程度(有无狭窄;狭窄程度;有无闭塞及侧支循环情况);具体血流参数(如狭窄处、狭窄前和狭窄即后段的收缩期流速峰值等)。

超声诊断:主要包括部位、定性、定量等信息。

l       上肢静脉血栓多普勒超声检查指南

一、目的

判断上肢静脉有无血栓性病变及其部位、范围。具体如下: 1. 有无深静脉和浅静脉血栓形成;2. 静脉血栓治疗后随访。

二、适应证

1.上肢肿胀。 2.上肢沉重、疼痛。3.上肢和/或胸壁浅静脉扩张。4. 不明原因的肺动脉栓塞。

三、禁忌证和局限性

一般无绝对禁忌证。上肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性:1.上肢重度肥胖;2.上肢严重肿胀;3.需检查的上肢节段皮肤破损、插管、敷料遮挡、石膏固定。

四、仪器设备

应配备4~7 MHz探头,具有彩色多普勒和脉冲多普勒功能。可用2~5 MHz凸阵探头检查锁骨下静脉近段。5~12 MHz探头可用于消瘦上肢的浅静脉检查。

五、检查前准备

一般无需特殊准备。 被检者应脱去上衣显露腋窝和上肢。超声检查前应简略询问病史,检查上肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤。

1、病史:是否有①长期卧床史;②外伤、手术、介入性治疗史;③深、浅静脉血栓形成史;④肿瘤病史(尤其是颈、胸部肿瘤);⑤静脉病变相关临床症状。

2、体检:是否存在①肢体肿胀;②手术或外伤后疤痕;③静脉扩张。

3、体位:常用平卧位,被检上肢外展、外旋。

六、检查技术

1、上肢静脉血栓的超声诊断

上肢静脉血栓超声检查主要采用间断加压法。其操作如下:在短轴切面,用探头按压静脉,静脉被压瘪。然后放松,沿静脉移动探头2~3cm,再次按压。沿静脉全程,重复此操作。如果有静脉血栓形成,则静脉不能被压瘪。

彩色多普勒及频谱多普勒检查,显示血流消失,血栓远心端静脉频谱期相性消失或减弱,对Valsalva试验反应减弱或消失。锁骨下静脉血栓检查主要依赖于彩色和脉冲多普勒。

急性期静脉血栓最初几天呈低回声,随着时间推移,回声逐渐增强;静脉管腔增粗;有时可见到血栓头在腔内飘浮;随着病史延长,血栓回声逐渐增强,慢性期可出现强回声纤维条索、管壁增厚、管径变窄、继发性静脉反流等。

2、检查步骤

①从锁骨上、下窝或胸骨上窝探查锁骨下静脉,纵切面扫查全程。

②采用横切面间断加压法依次检查腋静脉、肱静脉、头静脉、贵要静脉。采用彩色及脉冲多普勒纵切面依次检查上述静脉。

3、操作注意事项

①一旦超声诊断急性期血栓,尤其观察到自由漂浮血栓时,必须十分小心,避免不必要的操作,以免引起血栓脱落。

②间断加压检查时不应在长轴切面下进行,以便静脉滑出探查切面而产生静脉被压瘪假象。③肱静脉多为两条同名静脉伴行,检查时应全程探查两条血管内有无血栓形成,以防漏诊。 ④可通过锁骨下静脉血流频谱间接评价左右无名静脉及上腔静脉的通畅性。单侧无名静脉血栓并闭塞,则出现同侧锁骨下静脉频谱呼吸期相性消失。上腔静脉或双侧无名静脉血栓形成并闭塞,则双侧锁骨下静脉频谱呼吸期相性消失。

七、检查报告

超声描述:①描述被检深静脉和浅静脉可压缩性,血栓回声特点、范围。②描述病变部位彩色及脉冲多普勒超声特征。

超声诊断:检查结论应包括解剖结构(如右侧锁骨下静脉)和其病理改变。如右锁骨下静脉血栓形成(急性期、完全栓塞)。

l       动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价指南

一、目的

了解上肢动脉及浅静脉信息,协助血液透析动静脉造瘘手术位置选择。具体如下:

(一)对动脉的评估:1、上肢动脉有无斑块、狭窄或闭塞;2、上肢动脉有无解剖变异;3、前臂动脉的内径测量。

(二)对静脉的评估:1、上肢浅静脉的通畅性,有无血栓、狭窄及闭塞;2、上肢浅静脉内径测量;3、上肢浅静脉分布情况。

二、适应证

血液透析用动静脉造瘘术前准备。

三、禁忌证和局限性

无绝对禁忌证,但以下情况检查容易受限:1、上肢淤血、血肿、严重水肿;2、相应浅静脉内仍保留输液用导管;

四、仪器设备

1、超声仪:前臂血管特别是浅表静脉的检查宜选用高频线阵探头,如10~15MHz,向近心端检查时,探头频率逐渐降低,检查锁骨下动脉起始段时宜选用2~5MHz的凸阵探头。

2、止血带:备用。浅静脉内径较细或有输液用导管留置史的患者应使用止血带。止血带位置应置于上臂中上部。

五、检查前准备

一般无需特殊准备。被检查者应穿着较为宽松上衣以便显露上肢及肩颈部。超声检查前应简略询问病史、简要体检。 1、病史及体检:上肢静脉有无输液导管留置史、血栓史、外伤史,注意双上肢血压及动脉搏动情况。 2、体位:平卧位或坐位均可,舒展上肢。

六、检查技术

1、检查技术要点

上肢动脉超声检查参见《上肢动脉多普勒超声检查指南》,注意上肢动脉解剖变异并逐段测量备选动脉内径。

上肢静脉通畅性超声检查参见《上肢静脉血栓多普勒超声检查指南》,重点扫查头静脉、贵要静脉及其属支走行,分段测量头静脉、贵要静脉主干内径。必要时描记备选静脉走行。

2、检查步骤及注意事项

①上肢放松,检查浅静脉时使用足量耦合剂,探头轻触皮肤,切勿施压。

②扫描头静脉及贵要静脉全程,确认其全程及汇入的深静脉均通畅,无血栓形成。血栓检查方法参见《上肢静脉血栓多普勒超声检查指南》。

③分段测量头静脉及贵要静脉内径,并记录头静脉及贵要静脉主要属支汇入位置。

④应用止血带,有助于观察有无浅静脉主干局限性僵硬、扩张不佳,并有利于浅静脉属支的检出。

⑤根据临床需求,采用标记笔(非水溶性)标记头静脉或贵要静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。

七、检查报告

1、超声描述:①动脉:总体可参看《上肢动脉多普勒超声检查》章节,另需描述备选动脉内中膜、解剖情况及内径。②静脉:总体可参看《上肢静脉血栓多普勒超声检查》章节,另需描述通畅性、内径及属支。注明静脉内径测量时是否使用止血带。

2、超声诊断:动脉、静脉通畅性及解剖特点。

l       血液透析动静脉内瘘多普勒超声检查指南

一、目的

评价血液透析动静脉内瘘的通畅性,检测内瘘并发症,如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。

二、适应证

1、内瘘的震颤、杂音减弱或消失;2、术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟;3、透析时针刺困难;4、透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大;5、瘘侧肢体水肿和(或)疼痛、穿刺后出血时间延长;6、不可解释的Kt/v(透析充分性的一项指标);7、疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症。

三、禁忌证与局限性

通常无禁忌证,出现以下情况时检查受限:1、检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。
2、极严重的低血压(血流量及流速受影响)。

四、仪器设备

彩色多普勒超声仪,5~12MHz线阵探头。

五、检查前准备

一般无需特殊准备,被检者应充分显露上肢。

1、病史:了解简要病史,包括造瘘具体情况,如次数、位置、吻合方式、每次使用时间、内瘘失败的原因,现用内瘘情况;了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及治疗史。

2、简略体检:观察上肢手术切口位置,有无红肿、淤斑、血管膨出;触诊内瘘,了解有无搏动及震颤。

3、体位:平卧位或坐位均可,舒展上肢。

六、检查技术

1、检查步骤及技术要点

检查顺序:流入道动脉、动静脉瘘、流出道静脉及属支,并检查瘘后远心端动脉。分别采用灰阶、彩色及脉冲多普勒检查,根据不同检查部位优化多普勒量程。

正常动静脉内瘘超声表现如下:①流入道动脉:低阻血流频谱,血流速度可增高。 ②动静脉瘘:低阻血流频谱,可出现频谱紊乱,血流速度较流入道动脉增高。③流出道静脉:呈动脉样低阻血流频谱,由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低,探头加压后静脉管腔消失。

2、动静脉内瘘常见并发症的超声诊断
①狭窄:多发生在动静脉瘘口及流出道静脉。超声检查时应测量流入道动脉(近瘘口处)、动静脉瘘口处血流速度,分段测量流出道静脉血流速度。多普勒角度≤60º。动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口处流速与流入道动脉流速的比值;流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。目前尚无广泛接受的狭窄超声诊断标准。推荐标准:流速比值≥2.5,狭窄≥50%。

②血栓与闭塞:血栓与狭窄密切相关,常发于静脉侧,静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色多普勒血流中断,频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。

③窃血综合征:对于端侧及侧侧吻合的动静脉内瘘,瘘口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状,应考虑窃血综合征。部分病人内瘘远心端动脉血流反向时手部可无缺血症状。

④静脉瘤样扩张:流出道静脉上常可出现局部内径膨大,测量其最大内径、范围,描述与内瘘或肘横纹的位置关系。

3、操作注意事项

①检查时应使用足量耦合剂,探头轻触皮肤,手法轻柔,勿对血管尤其是静脉血管加压,造成人为狭窄假象;
②应注意随时调节仪器条件。根据血流速度,随时调整彩色多普勒流速标尺,有时会出现狭窄处流速标尺调至最高限,仍出现血流混叠,应结合灰阶超声及多普勒频谱测量来确定诊断。 ③迂曲的静脉可呈连续不规则“S”形或扭曲,横向或向深层走行,此时机器调节及追踪管腔尤为重要。

六、报告基本内容和要求

超声描述:瘘口处是否通畅,流入道动脉、流出道静脉血流情况,描述有无并发症,如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等,若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。描述狭窄或闭塞相关血流频谱特征,记录血流速度。描述瘘口前后动脉血流方向。流出道静脉有粗大属支时应描述其位置、内径及血流情况。发现其他异常则作相应的描述。必要时手工绘制示意图。

检查结论:1、瘘的通畅性;2、并发症;3、其他发现。

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谭开彬
谭开彬 副主任医师
重庆新桥医院 超声科
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