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医学科普

硬脊膜动静脉瘘如何检查确诊及治疗?

--硬脊膜动静脉瘘-顽固的钉子户

发表者:檀书斌 681人已读

我第一次见到老齐已经是两年多之前的事了。当时的一个细节令我印象极其深刻:老齐坐在窗边的轮椅上,初夏的阳光暖洋洋地直射在他腿上,但当我检查他的下肢的时候,却愕然发现20多度的天气,他还穿着厚厚的棉裤。老齐很不好意思地解释说,发病以后,他不但双腿无法行走,而且腿上其他感觉都减退了,偏偏对冷极为敏感,平时吃够了苦头。我们很快给他安排了脊髓血管造影,显示是左侧胸8肋间动脉供血的硬脊膜动静脉瘘SDAVF),随之安排了手术,直视下切断了瘘口。手术的效果显而易见:老齐在家人搀扶下走着出院了,把导尿管和厚棉裤都甩掉了。上海冬雷脑科医院神经外科檀书斌

老齐是一个热爱生活的人,他并不愿意一直需要家人的照顾,术后2周他就在康复医院开始康复治疗,没多久就可以很顺畅地行走了。可惜大半年后,在一次强度稍大的训练后,老齐觉得两条腿又开始不听使唤了,还出现腰痛,大小便也开始变得困难。他敏感地意识到可能老毛病又发了,马上又找到了我们。复查的脊髓血管造影并没有发现异常:原来供血的胸8没有供血了,胸5/6/7/9/10以及其他肋间动脉也都没有发现异常。但医生和老齐自己都有一种预感,这个瘘似乎并没有那么老实……

老齐又进行了两个月的康复锻炼,两条腿毫无好转。在我们的建议下,安排了第三次脊髓血管造影,检查没有落空:在原来的瘘口上方出现了新的瘘口,由左侧的胸6/7肋间动脉供血。我们像强迫症一样多次查看了左侧胸5/8/9,确实没有发现异常,就通过胸6/7栓塞掉了瘘口和供血动脉。这次老齐还是轮椅进来,走着出院的,但令我们稍有不安的是,腰痛并没有消失,还仍然有严重的便秘,双腿怕冷症状重新出现,甚至还让东北汉子老齐被迫搬到了三亚长住……

经过多次接触,老齐和医生的关系早已不像普通的医患关系。在平时拉家常般的交流中了,老齐告诉我,双腿还能行走,但一用力就腰痛的厉害,整个腰腹部都像被戴了一个厚厚的箍,又麻又重。第四次造影也做了,几双眼睛瞪着屏幕,一根根血管的影像都没有发现异常。

又过了半年,在三亚的老齐夫妻俩还是没有摆脱困扰。老齐每天最常的动作就是躺在烈日下用力敲打着自己的大腿,以至于两边大腿的皮肤都变黑增厚,宛如铺了一层人造革。不仅如此,腰部的不适甚至让乘飞机的几小时他对回上海就诊最大的阻碍——他根本无法忍受坐着的剧痛。在止痛药和热心的空乘人员帮助下,老齐再次来到了上海,这次他见到的还是宋冬雷教授带领的团队,但却已经是在一个全新的场所--新建成的我院。

再次的脊髓血管造影果然抓到了病变:之前几次检查都正常的胸5,现在供应了一个新的瘘口。供血动脉的分支极为纤细,即使是宋教授这样的顶尖高手,也只能谦虚地说“试一把”。天遂人愿,这次的治疗还是取得了满意的结果,微导管灵巧地超选到了目标位置,胶的弥散也很理想。手术台上复查的结果,瘘口就已经完全消失了。相应的是,麻醉一清醒,老齐就觉得腰腹部的“箍”消失了,两条腿的力气也明显恢复。这一次,老齐家和医护人员的共同努力得到了应有的回报。

硬脊膜动静脉瘘是近40年来才逐渐被人们认识的一种椎管内血管畸形,目前大部分观点认为SDAVF与局部硬膜的损伤及静脉回流受影响有关。它多发于下胸椎和腰椎,多数人在40岁以后才发病。但它一旦发病就极为难缠,往往都进行性加重,没有自行好转的可能。随着脊髓回流静脉压力的升高,脊髓出现回流障碍、血液瘀滞,继之出现脊髓水肿,逐渐加重造成脊髓损伤和功能影响。常见的症状有双下肢运动、感觉的异常,大小便排便困难,严重的造成截瘫。

SDAVF并不是一个常见病,所以并不能轻易确诊。有文献报道,SDAVF从发病到诊断的确切时间是2.7年。诊断明确的时候,往往已经有明显的脊髓损伤。即使经过治疗,也极容易留下后遗症,并且症状容易反复,康复困难。正如老齐的夫人一直记得的我告诉她的一句忠告:“他的康复时间要以年为单位来计算”。

好在医学的发展不会放过这种顽固的钉子户。脊椎的CT平扫对SDAVF的诊断参考价值不大,MRI则可以在椎管内脊髓外发现点状或虫蚀样的流空影。确诊SDAVF的唯一方法是选择性脊髓动脉造影,因为临床体征平面与实际病变平面可完全不一致,而且有时SDAVF可为多发,所以有必要进行完全的脊髓血管造影,即包括所有供应脊髓的动脉。

SDAVF的治疗包括手术或栓塞治疗,无论哪种方式,都越早越好。早期诊断、早期治疗是达到满意治疗效果的唯一途径。如果恢复过程中症状出现反复,一定要及时复查,了解有无复发或新发的瘘口。


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发表于:2019-12-04 20:40

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