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谭先杰 三甲
谭先杰 主任医师
北京协和医院 妇科

002-谈谈几个妇科小手术

谈谈妇产科的几个小手术,与需要的朋友分享,包括卵巢囊肿剔除、子宫肌瘤和子宫颈锥切。

北京协和医院妇科谭先杰

对于卵巢囊肿剔除,如果做腹腔镜手术,个人建议在肚子上多切开一个0.5厘米长的小孔。虽然这样会让病人腹壁的美观程度有所下降,因为现在追求单孔(脐孔)甚至无孔(经胃肠道等自然腔道)腹腔镜,但个人认为多的一个孔是有用的,尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。

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为什么?

第一,多一个孔,就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手,需要缝合止血修补的时候也更方便(后面会提到)。

第二,当卵巢创面出血的时候,可以通过一个孔用流水不停冲洗,小的出血会自然停止。正如牙齿出血或者鼻子出血的时候,并不都需要缝合,也不需要电凝类似,用水冲冲就可以止血了。

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第三,即使用水冲洗的办法不能止血,在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下,点状精确止血而不是盲目片状电凝止血,对卵巢功能的损伤会相对小一些。

第四,如果必要,可以减少甚至不用电凝来止血,而通过传统的缝合来止血。缝合过程中,多出来一个孔就有很有帮助。

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当然,多孔还是单孔,萝卜青菜,各有所爱。

然后说说子宫肌瘤剔除。对于子宫肌瘤,是切除子宫还是剔除肌瘤,如果剔除肌瘤,是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜,需要结合“有关各方”的情况,权衡斟酌。可参见下面两篇文章【子宫肌瘤十日谭】  第四日:是切除子宫还是剔除肌瘤 和【子宫肌瘤十日谭】  第五日:是开腹剔除还是微创剔除

个人而言,我倾向于在可能的情况下,设法剔除肌瘤而保留子宫。

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因为,子宫给女人带了每月一次的生理现象,为家庭带来了孩子,带来了欢笑,即使不再有功能了,也是一个随身携带的“高级古董”,不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了(子宫肌瘤或其他良性疾病),就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活,但是,子宫切除后留下的空地儿,一定会有肠管来填充。换句话说,部分肠管需要搬一下家,并适应新的环境。对于大多数人而言,肠管会很快适应新环境。然而,会有少部分人手术后因创面粘连等原因,肠道功能恢复困难,加上心理上有对失去子宫的“委屈”,会产生种种难以解释的不舒服(特别声明,这只是个人观点,请批判性阅读)。

所以,只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶性变的可能,对于希望保留子宫的妇女,我都尽力而为,尽管在病人以外的人看来,有些难以理解。

如果决定用腹腔镜肌瘤剔除,我同样愿意在腹部多开一个小孔,理由仍然是为了多出一只手,剔除肌瘤的时候更顺手,缝合更顺手和更结实一些。因为,剔除瘤子留下子宫的目的,很多时候是为了生小孩,需要留下一个缝合可靠的健全子宫,而不是局部脆弱的子宫。

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最后说说宫颈锥切。宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术,也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分(三分之一到四分之一),完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处(移行带)。

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可以说,宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术,既可以起到准确诊断的作用,对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小,却也容易惹麻烦,比如出血和宫颈管粘连。

吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一,却对宫颈锥切非常重视。10年之前,我基于他的心得,总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后,宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。

我自己在宫颈锥切方面也小有贡献(尽管没有得到公认)。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手,而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。

除了冷刀(也就是传统的手术刀)之外,宫颈锥切还可以使用高频电圈刀(称为LEEP利普刀),也可以使用改良的普通电刀。

虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章,但最近我画风有些变了,重新推崇冷刀锥切,因为它的边缘更干净锐利,更有利于病理医生诊断。

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当然,是冷刀、电刀还是LEEP刀,医生见仁见智,需要根据病人的病情况来决定。

而从医生的角度,手术需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告诫我们,手术不是炫技,“外科医生的职责并不是创造吉尼斯纪录,而是让我们的患者信任自己,并为患者提供适合他们的治疗手段”。

是的,如果手术做得很漂亮,但手术本身并不需要做,那只会在错误的道路上走得更远。所以,无论何时,无论何地,我秉承以下信条:“只开该开的口、只开该开的药、只开该开的刀”。

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至于哪些手术需要到哪些医院做,这就比较难以回答了。我倾向这样认为:大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内科合并症多,建议去大型的、有专业治疗经验的医院,即使排队时间长,可能也是值得的;中型手术或者小手术,且没有内外科合并症,却一个劲儿往三甲大医院挤,就值得考虑了。您或许可以通过各种关系挤进去,但是仍然占用了宝贵的专业资源,让更需要的病人受伤。

还有,做手术到底是追庙(医院)还是追和尚(医生),也是令人头疼的问题。个人同样认为,大的手术、合并症多的手术,追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术,而是小庙的术后保障水平毕竟不如大庙。相反,小的、没有合并症的手术,也许追和尚就可以了。这大概是为什么心胸外科医生很难独立开业,而牙科和局部整形美容科能独立开业的原因之一吧。

国家卫生健康委员会正在计划建立疑难病诊治中心,据传以后三甲医院逐渐不开普通门诊了。这当然是好事儿!但我也有些担心,即使是三甲医院,低年资医生不太可能一上来就做大手术、复杂手术,总得让他们有先做小手术的机会吧?

也许,医联体、多点执业、互联网+医疗等等会是出路。

真诚赞赏,手留余香
谭先杰
谭先杰 主任医师
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