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谭征 三甲
谭征 副主任医师
浙江大学医学院附属儿童医院 胸外科

胸腔镜下小儿纵隔肿瘤和囊肿的手术

纵隔肿瘤是小儿胸部较常见肿瘤,其中包括某些胚胎组织残余所形成的异常囊肿与原发性或继发性肿瘤。应用电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracscopic SurgeryVATS)进行纵隔肿瘤手术已有比较成熟的经验, 但婴幼儿纵隔肿瘤VATS手术则少见有报道。由于婴幼儿纵隔肿瘤的疾病组成类型与成人有较大的区别,我院胸外科从2013年开展电视胸腔镜纵隔肿瘤手术以来目前共顺利完成纵隔肿瘤切除手术16例,取得了些自己的经验,报告如下。浙江大学医学院附属儿童医院胸外科谭征

资料与方法

  1. 临床资料

    20138月至20148月收治的18例纵隔肿瘤患儿经VATS治疗的临床资料,男12例,女6例;年龄2-10岁,平均(5.6±5.2岁;体重5-41kg平均(23.5±20.9)KG,其中10例患儿无明显不适症状,仅在体检时偶然发现纵隔占位性病变,8例病人存在有不同程度的咳嗽、气急等症状。

    根据胸部影像学检查结果本组18例病人的术前诊断(包括前纵隔占位性病变5例、中纵隔6例、后纵隔7例)。胸腔镜手术病例的选择标准包括影像学提示肿瘤的包膜完整、边界清楚肿瘤未包绕或压迫重要血管结构,未出现声音嘶哑,不能平卧位及上腔静脉迫等症状体征。同时病人心肺功能良好,能够耐受单肺通气。

  2. 手术方法

    术前准备参照标准开胸手术。采用单腔管插管全身麻醉根据肿瘤解剖位置不同采取不同的体位。电视监视器放在病儿头两侧全部采用3mm5mm微型胸腔镜鞘管。前纵隔肿瘤通常为患侧抬高15°的半侧卧位,中纵隔肿瘤取健侧卧位,后纵隔肿瘤取健侧卧位并适当前倾的体位。切口布局呈倒三角形排列,观察孔的位置位于第78肋腋中线处。首先于第78腋中线处切开0.5cm切口做观察孔放置5mm鞘管置入。先放入胸腔镜进行探查,如果发现胸腔粘连则先行胸腔镜下分离粘连,找到肿瘤后再根据肿瘤的位置在第34肋间选择合适的操作孔的切口,以超声刀或电凝钩切开肿瘤表面的胸膜,沿肿瘤包膜周围组织的间隙钝性加锐性仔细分离,细小的血管电凝切断,粗大的滋养血管以丝线双重结扎剪断。如果出现明显的出血影响视野,首先以吸引器控制出血然后用超声刀凝闭或Prolone线缝扎出血的血管。肿瘤切除后置于标本袋中取下拿出,如果肿瘤较大必要时可将操作孔适当扩大,或者用剪刀在标本袋中将肿瘤剪碎后取出。如肿瘤为囊性, 囊肿较小时予以整个切除; 囊肿较大时, 为减少对手术操作视野的影响, 以及防止囊肿分离过程破裂所导致囊液在胸腔内播散, 可在囊肿壁上作一荷包, 用尖头刀切开, 置入吸引器吸尽囊液后打结,然后再将囊壁取出。术后常规在观察孔处放置胸腔引流管。

    结果

    所有患者手术除2例术中转开胸手术外均顺利完成,完整切除肿瘤。手术时间60-250min(130±65min),术中出血量10-50ml,术后胸腔引流时间1-5d,术后住院时间6-14d。术后病理诊断:神经源性肿瘤7例,支气管源性囊肿4例,心包囊肿2例,食管源性囊肿2例,畸胎瘤2例,淋巴管瘤1。其中中途转开胸的二例病例,其中一例为前上纵隔的淋巴管瘤,由于瘤体包绕迷走神经、膈神经,无名静脉和主动脉弓及其分支动脉,估计腔镜下难有把握剥离,再加上刚开展经验不足,遂将二操作孔连接,转开胸手术了。另一例也为前纵隔的畸胎瘤,由于在分离的过程中镜下出现的大量的出血,同时视野不清,也紧急进行了开胸,结果开胸后发现只是肿瘤的滋养血管,而且已经凝住了。随访112 个月,全部生存良好未见肿瘤复发。

    讨论

    纵隔肿瘤是小儿比较常见的肿瘤之一,种类繁多,主要包括神经源性肿瘤、生殖细胞源性肿瘤、淋巴瘤、淋巴管瘤和前肠源性囊肿等。纵隔肿瘤患儿早期多无特异的临床症状,多因气道压迫和肺部感染就诊,部分患儿可无明显症状,仅在体检时发现[1]。小儿纵隔肿瘤,虽经术前的系列检查,但对其病理类型仍难以准确判断,且由于小儿胸腔体积相对较小,肿瘤生长速度较快,即使良性肿瘤,也可因压迫重要脏器对呼吸、循环造成不利影响,且有感染及恶变可能。故我们主张小儿原发性纵隔肿瘤一经诊断,均应考虑及时手术治疗。传统的手术方法为取侧胸沿肋间隙开胸手术,无论经胸膜外或经胸膜腔途径,术中为显露术野均需对切口两侧胸壁做较大幅度撑开,加上术毕关胸缝合肋骨,对胸壁损伤较大,术后有遗留胸壁畸形的可能。

    电视胸腔镜手术已广泛应用于成人胸外科,并取得较好的效果。自1992Lewis2等应用胸腔镜切除首例纵隔囊肿以来,国内外应用胸腔镜的单位越来越多,手术种类和例数报道逐年增加,随着胸腔镜操作技术的熟练,国内外应用胸腔镜治疗纵隔肿瘤的报道越来越多3-5,但关于胸腔镜治疗小儿纵隔肿瘤的国内文章少见有报道。通过关键词“胸腔镜”,“小儿”,“纵隔肿瘤”在CNKI和万方数据库上搜索,少见有相关的文献报道。与成人胸腔镜手术不同的是由于小儿难以采用双腔管单肺通气的麻醉方式,往往只能采用单腔管双肺通气,手术过程中患侧肺的呼吸运动往往会影响手术的腔镜的视野,暴露相对困难,同时小儿的胸腔空间小,2把操作钳和1把观察镜往往容易“打架”,组织脆嫩,技术要求高,且患儿易受CO 气胸影响导致高碳酸血症、pH 值下降、血氧饱和度下降等麻醉不耐受情况,手术往往会经常因为这些原因会临时中断或被迫转入开胸手术。这些都是制约小儿胸腔镜发展的原因,但随着胸腔镜技术的提高及手术器械的改进,以及麻醉技术的日渐成熟,使胸腔镜手术在小儿胸外科手术中被逐渐开始应用。

    经胸腔镜手术治疗小儿纵隔肿瘤较传统开放手术而言,具有皮肤切口小,不须过多切断胸壁肌肉,失血少,切口疼痛轻微,患者恢复快,住院时间缩短,美容效果佳;术野放大清晰,手术操作对肺组织的影响小,无明显刀疤,胸壁损伤小,不离断肋间肌肉,术后无遗留胸廓畸形后遗症的可能及减少术后并发症的发生率[6]

    临床资料中有二例是术中转开胸手术的,考虑到因为是刚开始开展胸腔镜手术,手术成功率对信心的建立非常重要,所以在吸取了这二例病例的教训后,我们后期在病例的选择上,筛选了一部分相对是比较容易完整切除肿瘤的患儿,其中病例的选择标准包括影像学提示肿瘤的包膜完整、边界清楚肿瘤未包绕或压迫重要血管结构,未出现声音嘶哑,不能平卧位及上腔静脉压迫等症状体征。同时病人心肺功能良好,能够耐受单肺通气。

    Rodgers[7]认为, 年龄<6 个月或体重<8 kg 的婴幼儿胸腔狭小、呼吸频率较快, 术中肺不易萎陷, 难以获得足够的胸膜视窗而造成手术野显露不良, 因而, 不推荐对这些婴儿施行VATS 术。但我们在胸腔镜治疗新生儿食道闭锁和膈疝中获得的经验,只要耐心操作,这些手术中的困难一般均可以克服,在我们报道的病例中有3例是小于6个月的纵隔肿瘤,也获得了良好的手术效果。年龄和体重并不是限制小儿胸腔镜开展的必要条件。

    Riquet[8]认为直径超过6cm的位于胸膜顶和肋膈角的肿瘤并不适合于胸腔镜下切除。但我们在曾处理过一例后、上纵隔直径7cm×5cm的神经源性的纵隔肿瘤,虽然切除比较困难,但并非不能在胸腔镜下手术。只要影像学检查提示肿瘤边界清楚,包膜完整,没有外侵,而且偏向侧胸腔的,仍然有机会通过胸腔镜手术切除。同时纵隔囊肿无论大小都可经胸腔镜手术切除,较大的囊肿影响手术视野或镜下操作时,可穿刺囊肿吸出部分囊液,以便更好地显露视野,术中若有局部囊壁残留无法切除,要彻底烧灼破坏残存囊壁结构,以减少术后复发的机会。

    从我们有限的经验来看颈胸部的淋巴管瘤,因为与周围神经,血管包绕,分离比较困难,开胸的情况下仍难以完整切除,并不推荐胸腔镜下切除。后纵隔的神经母细胞瘤,由于考虑到肿瘤的播散以及切除不干净的原因,对于初学者我们并不建议作为胸腔镜的首选。但是如果有比较成熟的腔镜下操作技巧,胸腔镜与开胸手术并没有明显的差别,胸腔镜也可以将肿瘤完整切除。值得一提的是有2例食管源性的囊肿在一开始的胸腔镜探查中并不能马上发现,往往需要结扎离断奇静脉后,打开纵隔胸膜后,逐步暴露食管的后壁后才能发现囊肿。合适的体位和鞘管的定位以及选择30度镜可以增加胸腔镜手术成功率。判断纵隔肿瘤是否适合采用胸腔镜手术切除,术前应常规摄胸部正侧位X线片,并作胸部CT增强扫描或MRI,可显示纵隔内部解剖关系和病灶部位,有无气管受压推移,与胸部大血管是否紧贴,边界是否清楚,有无包膜,尤其是可发现有无脊柱椎体病变及椎管内受累,并能通过测定病变的密度, 帮助判断肿块的性质,分辨瘤内体液、脂肪、钙化灶及骨质等,对于纵隔肿瘤的定位和定性诊断有极高的价值,判断胸腔镜手术的难易程度。术前还可通过判断肿瘤的良恶性来决定是否行胸腔镜手术, 恶性或侵袭性肿瘤一般要求开胸手术治疗,但胸腔镜可作术中探查或活检。分离肿块应尽量沿肿块表面进行,有包膜者应尽量在包膜下剥离切除,以降低意外损伤危险。

    相信伴随着腔镜器械的不断革新、外科医生腔镜技能的不断熟练、腔镜手术方法的改进、麻醉技术的提高、大众及医务群体对腔镜手术接受度的不断增加,小儿胸腔镜手术将逐渐成为未来小儿普胸外科的基础,成为小儿胸外科的主流术式.造福于更多广大的患儿。

     

    参考文献

    1 Cohen AJ,Thompson L,Edwards FH, et al. Primary cysts and tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg. 1991 Mar;51(3):378-84; 385-6.

    2 Lewis RJ,Caccavale RJ,Sisler GE. Imaged thoracoscopic surgery: a new thoracic technique for resection of mediastinal cysts. Ann Thorac Surg. 1992 Feb;53(2):318-20.

    3 杭钧彪,邱维诚,任健,等。经电视胸腔镜纵隔肿瘤切除6例报告。中华外科杂志,1994 ,32 :599

    4 李辉。电视辅助胸腔镜外科在中国的发展。中华外科杂志,2 0 01,3 9 ( 9 ): 7 3 1-7 3 3

    .5Pun YW,Moreno Balsalobre R, Prieto Vicente J,et al.Multicenter experience of video-assisted thoracic surgery to treat mediastinal cysts and tumors. Arch Bronconeumol. 2002 Sep;38(9):410-4.

    6 Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Mack MJ, et al.Thoracoscopic resection of mediastinal cysts. Ann Thorac Surg 1993; 56:659-60.

    7Rodgers BM.Pediatric thoracoscopy: where have we come and what have we learned? Ann Thorac Surg. 1993 Sep;56(3):704-7.

    8 Riquet M, Mouroux J, Pons F, et al. Videothoracoscopic excision of thoracic neurogenic tumors. Ann Thorac Surg. 1995;60:943–946.

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