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陶崇林 三甲
陶崇林 副主任医师
温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科

肝癌手术怎么切有讲究

原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一。而对于可切除的肝癌其最佳治疗方式仍是手术切除,其他如介入治疗、射频消融和免疫靶向等都应该是或仅是围绕以手术切除为主线的辅助治疗。
手术大体方式有传统开腹手术和腹腔镜微创手术两种。开腹手术是基础的手术技术,但其二十多公分的切口对于患者是极大的创伤。对于熟练掌握腹腔镜技巧的医生如虎添翼,可在最微创之下完成最精致的肝癌切除术,但选择哪些病人可行腹腔镜手术应稍为谨慎,不打无把握之战。

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再者,对于如何切除则更有讲究。肝脏外科经历了楔形肝切除、不规则局部切除、规则性肝叶切除、解剖性肝段切除等发展阶段。并在解剖性切除的基础上提出精准肝切除的技术和理念。其实总结起来也就是局部切除和解剖性肝段叶切除,而解剖性切除可细分为半肝切除,肝段联合切除或段切除术。

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至于具体采用哪种方式应根据患者肿瘤的具体位置和肝脏代偿功能以及全身耐受情况作综合评估,制订“个体化"手术方案。而对于局限于肝1至2段内癌肿并且肝功能可代偿患者,本人还是推荐腹腔镜下基于门脉系统的精准肝段切除术。
一、肝癌局部切除术
70年代末至今 肝癌外科治疗模式是以最低限度损失肝组织为特征的“非规则性局部肝切除”为主要术式的外科治疗模式。肝癌切除术基本原则是“左规右不规”。手术死亡率明显降低,甚至大宗手术病例“0”死亡,使伴有乙肝后肝硬化肝癌患者受益。不规则性肝切除主要缺点是切除范围往往不足,这种手术常在手指触摸指导下完成,对肿瘤范围(尤其是深度肿瘤)估计不足,切缘阳性率高,特别是对于早期出现肝段内播散的肝癌往往难以达到根治性切除的标准。

二、解剖性肝段叶切除术
解剖性肝切除是严格按照解剖学分段法,基于门脉系统先行荷瘤肝段(1个或多个肝段)入肝血流切断,然后,沿段间平面实施亚肝段、单肝段或联合肝段切除。解剖性肝切除术亦称系统性肝切除。精准的解剖性肝切除既避免了传统“规则性肝切除术”因牺牲了过多的剩余肝脏容易导致术后肝功能衰竭,又避免了非规则性肝切除切缘阳性率增高,甚至有病灶残留的危险。
根治性高:肝癌细胞可通过门静脉系统导致肝内微转移,解剖性切除术可将肝段内可能存在的微小转移灶一起切除,阻断肝癌所在肝段的门静脉,可有效降低术中挤压肝组织造成肝癌经门静脉播散的可能性。
保证切缘足够的同时保留最多的非肿瘤组织,减少术后肝功能衰竭可能。
出血少:现代肝脏解剖学证实,肝段界面中没有大的血管和胆管,所以,断肝通过无血管界面可减低术中出血,提高手术效果。
并发症低:由于不会破坏大血管和胆管,就避免了术后残肝有缺血或坏死,减低术后并发症。

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左肝亚段血管蒂分离

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陶崇林
陶崇林 副主任医师
温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科
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