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医匠谈医

中医思考

发表者:陶国水 1214人已读

    对当前中医药现状的思考与建议

中国中医药学是一个伟大的宝库,是民族文化的精髓与瑰宝。千百年来,中医药以其独特的防病治病理论体系,为我国乃至世界人民的预防保健事业做出了卓越的贡献。

由于种种原因,特别是西方医学的快速发展与中医人才的“后继乏术”,中医阵地萎缩,中医药临床应用率下降的现象严重。无锡市中医医院中医科陶国水

一些中医院校培养出来的大学生,本来在学校里学的就不深不透的中医理论知识,毕业后又不愿意从事中医药工作,临床上动则以西,几年后对中医理论基本上就忘的差不多了,更谈不上运用中医看病;有的为了突出中医特色(或者碍于中医师的牌子)也开点中药,特别是对住院病人开中药,住院病历基本上是抄录书本上的标准证型,一方到底,没有加减变化,住院多长时间,此中药方剂就服多长时间,内行人一眼就能看出这是做表面文章,过过场,而不是真正地应用中医理论辩证施治。这种现象不是哪一个医院如此,几乎是一个普遍现象。

上海中医药大学匡调元教授一语切中时弊:“所谓后继乏术,不乏抄书之术,是乏凭四诊八纲辨证施治而能治病救人之术”,这样下去,中医就名存实亡了。

中国中医药学历史悠久,博大精深,经过几千年的不断充实、完善,形成了独具特色的理论体系和实践诊疗体系,在预防、保健、治疗、康复等方面有着宝贵的经验和独特的优势。

随着现代医疗服务体系的逐步建立与健全,以及与之相关的医疗法律法规的制定与完善;使得中医药在现代医疗服务体系中的服务领域以及服务方式等方面与相关医疗法律法规在某种程度上产生了不相吻合或冲突,对中医药更好地发挥优势服务广大人民群众健康形成了限制,某种程度上也成为制约其发展的瓶颈。

其次,就是中医药行业和中医药医务人员自身所存在的一些问题;也导致了中医药阵地的萎缩、服务领域的缩小、服务渠道的狭窄。

本文通过枚举在具体中医药医疗活动中所出现的冲突与矛盾问题;结合中医药自身特点,就如何协调好特色、优势与法律法规等问题,扬长避短,更好地巩固和拓展中医药在现代医疗服务体系中应有的地位与范畴展开讨论。

1中医药的现状与存在的问题

1.1中医药阵地萎缩与服务领域变窄令人担忧

随着国家中医药教育体系的逐步完善,中医药人员在数量上突飞猛进,已突破百万大军;然而,中医阵地正处在逐渐萎缩之中,中医药服务领域在变窄、真正运用中医药从业人员数量递减、这已经是不争的事实。统计数量的增加和实际数量的锐减并存;数量上的相对增值与质量上的总体滑坡并存;问题看似矛盾,但这就是中医药的现实状况。具体表现在以下几个方面:

1.1.1中医医院西化,中医人员西医化

从建国初到上个世纪80年代,我国基本上实现了,从卫生部直属(中国中医科学院及其附属医院)到各省、市、县,基本上都有中医院(或民族医),部分省、市还有专门从事中医药研究的研究所、或研究院;省(包括直辖市)有中医学院或中医药大学,从中央到地方,已经构建了比较完备的中医机构体系;这些对更好地继承和发扬中医药事业具有举足轻重的意义。

然而,在市场经济大潮或其他主客观因素的影响下,中医医院尤其是一些没有自己特色的中医院,面临温饱问题,不得已西化,和同级西医院或综合性医院争病人、抢效益,有的获得了一时成功进而缓解了压力,有的则争的头破血流。

因为中医人才培养的周期长、近期效益不明显,故而大批中医人员改弦易辙;其次就是中医难学,他需要学习者具有较全面的知识面,包括文、史、哲等方面,而且里面需要自身的悟性先天禀赋要求高;没有西医来的快、和形象、直观,许多人知难而退,望而生畏。

许多中医院校的学生毕业后改行搞西医,许多中医师包括许多拥有高级中医专业技术职称医务人员,也都在从事西医诊疗技术服务。这种现象的出现并非偶然,究其原因,一为市场经济大潮的冲击,其次为中医从业人员自身素质不高,业务水平低下,信心不足;中医药人才问题是困扰中医发展的一大因素。

1.1.2特色与优势在具体实践活动中存在矛盾

对于特色与优势问题这是一个热点话题,特色不等于优势,只有在特色很好地得到发挥才能转嫁为优势。

特色乃优势之充分而非必要条件。优势的显示需要特色的更好或充分发挥。在具体医疗活动中由于某些政策的原因,中医药的特色在一定条件下不能得到充分发挥。换句话说,某些情况下客观条件不允许或不利于中医药特色的发挥和展示。这就造成了宏观层面的法律法规与政策或决策者主观意识和意识形态上的冲突;而在某些情况下这种矛盾不可调和也不可避免;这样就摆在广大中医药工作者面前一个现实的命题。而且需要及时解决,宜快不宜慢,宜速不宜迟;

1.2现行医疗法律法规存在不利于中医药发展问题

随着我国司法、卫生法律体系的逐步建立健全,尤其在加入WTO以后,我国医疗服务行业体系的各项法律法规正在日臻完善并与国际医疗卫生制度接轨之中。作为现代医疗服务体系相关法律法规的建立,主要是依照现代医学(西医学)为参照标准制定;虽然,中医药也有自身的病证标准,但还很不完善、很不全面。这样,在一定程度上与传统中医药在某些领域形成了不可避免的冲突,对中医药在现代医疗服务体系中,依据自身特色与优势,更好地为广大人民群众健康服务受到限制,在一定程度上成为其发展的制约瓶颈;兹举例说明之。

1.2.1疾病诊断标准和疗效评价体系的参照标准问题

就目前现状来看,中医在医疗活动中,对疾病的诊断标准和疗效评定体系仍处于构建阶段,还很不完善、很不全面。医事活动中,往往需挂靠西医评价体系;如中医药治疗痛经,临床实践中,疗效显著,但具体诊断和评价指征,往往比较含糊,疼痛程度的介定,缺乏具体量化指标,这样一方面不利于医者掌握,二来对医疗活动中出现纠纷时,往往对医生、医院不利。这样无形中就不利于中医药医事活动的正常开展。

1.2.2中医临床诊疗方式与医疗纠纷中事故鉴定问题

医疗活动中不可避免会产生医疗纠纷,而现行医疗事故处理原则所采用的鉴定体系,往往需要或借助西医标准,若在诊疗活动中运用中医药治疗某种疾病,虽然中医师在运用“四诊”或脏腑辨证、或八纲辨证、或卫气营血辨证、或六经辨证、或三焦辨证等,辨证论治,理法方药缜密严谨,看似无懈可击;但是,一旦出现医疗纠纷,医疗事故鉴定中缺乏具体可量化的标准,医生往往处于很被动,要吃败诉吃官司;这样就造成了具体临床辨证论治与医疗活动中法律法规的冲突;令医疗单位和中医医务人员很被动。

1.2.3宏观层面的法律法规尚有待商榷和充实完善

这里谈到宏观层面的法律法规问题主要体现在,一是传统医药的法制化进程偏于滞后,需要加快进程,现有全国范围的《中医药条例》或地方性《发展中医药条例》等法律法规效力低,政府和相关职能部门,保护或发展传统中医药的责任不清,措施不硬,没有或与依法保护和发展中医药的目的存在距离。

二是卫生经济政策的宏观导向不利于中医药特色和优势的发挥;中医药诊疗的服务收费项目少,技术劳务水平低,中医医院迫于生存压力,不得不将有限资源或资金优先配置在经济效益回报率高的大型设备和西医现代化技术项目上,导致中医药特色诊疗技术面临萎缩或废用;其实中医医院所处的位置是很尴尬的,想发挥特色但面临的是生存和吃饭问题。

1.2.4行业规范化所带来的挑战与机遇并存

行业规范化是规范行业行为的准则,在制度完备后有利于本行业更好地发挥优势、起到保护作用,医疗行业也不例外,换句话说,这种关系到生命问题的行业,更应规范运行程序和操作规范。现在对中药材从原材料到药物生产到销售都有一整套规范管理,中药材生产质量管理规范(GAP)、GLP(试验)、GMP(生产)、GCP(临床)、GSP(营销)从长远来看利大于弊;这也是现代化的必然趋势。任何事物在起步阶段都会带来一定的挑战,而且,短时限内,挑战大于机遇。中医药适应形势发展就必须改良剂型打破传统剂型单一的不足,现在国家对中医制剂要求纳入GMP标准,对一些效益好、起步早医院来说这是保护专利权的一个方面;对于一些底子薄、起步晚的医院无疑是一个重要的挑战。

2时代需要高临床素质的中医

任何一个民族如果没有自己的民族文化是不能立于世界民族之林的。中医药学是我国传统科学的特色,是我国优秀文化的重要组成部分。她来源于我国民族生活和生产实践的直接经验,又深深植根于中华文化之中;她有着难以替代的独特的理论体系和医疗保健优势,经历了几千年临床实践的检验,积累了丰富的临床经验和可靠的临床疗效,为中华民族的健康做出了卓越的贡献。她是我们中华民族的骄傲。

我国古代的“四大发明”:造纸术,印刷术,指南针,火药,在今天都已被现代科学而取代。而中医药学却随着时代的更替而日久弥新。世界上越来越多的疑难杂症寄希望于中医;越来越多的中医爱好者到中国学习中医;越来越多的国家准许办中医院校,中医医院;越来越多的新的病种如SARS等要靠中医来突破……中医药将要肩负更重的历史使命。

钱学森先生说过:“21世纪,医学的主宰者是中医中药”科学家的预言是有根据的。20世纪以来,世界上所有取得诺贝尔奖的智慧之星聚集纽约,讨论一个问题:“21世纪人类最重要的是什么?”回答是惊人的一致:健康!可见,21世纪健康是人类的第一需要。

时代呼唤中医,健康需要中医,中医要在21世纪继续为人类的健康做贡献,必需要不断的加强自身的实力,提高自身的素质,因此培养和造就一批高临床素质的中医人才迫在眉睫。

3临床疗效是中医生存和发展之本

中医越来越受到广大人民群众和世界人民的青睐,是因为她有很好的临床疗效。在当今西医咄咄逼人的发展态势下,我们中医仍然能够生存,能够发展,关键就是有疗效。

中医有着独特的理论,她是以人为本,与天地相参,脏腑经络,卫气营血及四气五味,升降浮沉等理论体系为基础,又用这些理论阐述了人体的生理,病理,诊断,治疗及辨证施治体系;依据客观实际,重视人的自我健康能力和自我痊愈能力,创造了许多非常丰富的防病治病,养生保健的方法。

几千年来,在为人民健康保健中做出了辉煌的成绩,被世界人民认可。但是疗效不是凭空说出来的,是要真正去掌握她的理论,并真正用中医理论指导临床,才能产生良好的疗效。当今中医的现状,令人担忧。必须加紧培养 高素质的中医人才队伍,才能真正立于世界民族文化之林。

4拟采取的措施和解决问题的办法

4.1制定和贯彻切实可行的中医政策是保障

一个远见卓识的管理者带给人们的不仅是质量和效益,还有科研和人才。一所现代化的中医医院,如果只有华丽的外表,没有高水平的医疗做保障,只能是金玉其外,徒有虚名是不能长期被患者认可的,只有加强对现有人才进行培养,真正培养一批高素质的中医人才——既有扎实的理论基础,又有丰富的临床经验,才能使医院的不断发展,长久地生存。

因此,为了中医事业的发展,各个中医院的领导,一定要制定切实的计划和措施,切实保障中医高临床素质人才的培养顺利开展并能进行到底。

4.2组建中医医院集团互补优劣资源共享

在加大对中医医院的政策扶持的同时,可以尝试建立中医医院集团,实现院院合作,院厂合作,资源共享,降低成本核算。比如,针对医院制剂管理纳入药品规范后,对医院制剂硬件条件标准过高,一般医院很难作到,而实现医院集团化后,有制剂能力的医院可以帮助没有设备的医院完成制剂;或者药厂直接和医院达成合作,使的老中医有效经验方剂能够转化为药物的可能得以实现。

另外,医院制剂问题,应打破一刀切,分为深加工和浅加工,深加工,如针剂、输液剂等应纳入正规药品管理;比方说传统的膏剂,内外膏就需要传统的作坊来加工,南方人喜欢冬季进补膏剂(方),在上海笔者看过排队开膏方,医院只要卫生条件合格,不需符合GMP认证,这仅仅是加工工艺,纳入食品管理皆可。作到该紧则紧,宜松则松,有张有弛,实事求是;尽量开方便之门。

4.3巩固现有服务领域拓展新兴领域

结合中医实际情况,在巩固和完善现有领域的前提下,尝试开辟一些前景广、市场大,并且能够充分或最大可能发挥中医特色、优势的领域,如慢性病(世界卫生组织(WHO)专家估计,2030年以前,慢性病治疗费用将以年均17、7%的速度增长),老年病,病毒性疾病,保健品开发以及西医疗效欠佳的病种等。作为中医医院要加大专科专病建设,做到“院有专科、科有专病、病有专方”;另外,要高度重视名老中医的名人效应,一个名医可以盘活一个科室甚至一个医院;结合各方面的力量,重点突破,打造“拳头科室”、“支柱产业”。

此外,中医药具有早期干预、预防的优势。譬如中医治未病理论。《素问·四气调神论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。此之谓也。夫病已成,而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”。《难经·七十七难》说:“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉。”这种“不治已病治未病”和“先安未受邪之地”的主张具有很高的预防医学和临床价值。

4.4加强中药饮片质量探索剂型改良模式

医与药的关系和重要性不言而愈,尤其对于中医中药。加强中药饮片质量,要从源头抓,加强中药材生产质量管理规范标准(GAP)建设,注重药物中农药残留量和药物质量等方面的监测与控制。同时,加强道地药材的保护和推广种植;保证临床中可以放心用药,用放心药。

从医疗实践来看,传统的以中药饮片汤剂为主的剂型和给药途径已远远不适应时代发展的需要了。在不影响疗效的前提下,加强中药剂型改良,实现多途径、多靶点给药方式,如针剂,输液剂,胶囊,软胶囊,颗粒剂以及椎管、脏器直接给药等,成为攸关中医发展大计的重大改良工程。

4.5中医医院要处理好规模与内涵建设的侧重

作为中医医院要正确处理好规模与内涵建设的倾斜侧重问题,是“大而强”还是“小而精”值得商榷和推敲。

各中医医院要从自身实际情况出发,找准路子,明确方向,不可一味强调规模,不可与同级西医医院攀比,因为中医医院不同于西医院,在其规模达到一定程度后,与同期西医院相比,附加值不与规模和投入成正比或比值相当小,而消耗成本核算会大副增加;在内涵建设又不能与规模建设相匹配协调时,摊子大了就会成为包袱。

4.6巩固和拓展中医药在社区医疗活动中的席位

充分发挥中医药特色,和“简、廉、便、效”的优势,巩固现有市场,进一步开拓社区和农村市场;更好地发挥中医药在社区医疗服务体系中应有的地位和作用,这是一个具有广阔前景的市场开拓

。就我国现状来看,社区医疗体系和农村医疗体系中,因中医药人才不足和核算成本过高等问题,中医药服务率、利用率偏低,可运作的空间很大。

中医医院凭借自身的人才优势,只要找准方位、定准位置、合理标准,降低成本核算,就一定能够盘活社区和农村中医药医疗市场;在赢得经济效益的同时,也可以进一步扩大中医药的社会效益和贡献率,达到双赢。

5积极探索中医药人才梯队建设模式

吴仪副总理对中医药继承和发展工作非常重视,提出了“名院、名科、名医、名厂、名店、名药”的六名指示精神,极大地鼓舞了从事中医药人员的斗志,振奋人心。给中医药的振兴注入了蓬勃生机与活力。

“六名”指示中,又以“名医”为核心。只有培养更多的名医,才能创造名院。面临着当前中医的现状:中医人才的断层,匮乏,西化等。如何培养名医,创造名院,张师认为加快提高中医理论和中医临床素质的培养是当前的核心任务,也是艰巨而急迫的任务。

下面仅就如何培养和提高中医临床素质谈几点个人看法。

5.1选好坯子培养新生队伍意义重大

人才建设是医院内涵建设的核心。中医人才的培养有自身的特色,除院校学历教育外尚有师承带徒制,两者各有优势和不足。学院派动手能力差,师承派理论基础弱,权衡利弊,糅合两者优势,是谓上策。

重视老中医药专家的学术经验继承工作,培养接班人,强化和巩固中医医务人员专业思想,避免西化或被西医同化。

有针对性地遴选一部分热爱中医,坐的住,学的进,基础好的青年中医或高年资西医作为重点培养对象,结合师承与学历教育。但一定要尊重双向选择原则,不可拉郎配;不走形式,保证质量,宁缺毋滥。

中医理论艰涩深奥,学习起来不可能一蹴而就。没有对中医事业真挚的爱心,没有吃苦耐劳的精神是不能成功的。尤其现在大环境以及利益的驱使,使一部分中医人员静不下心来学习。只有热爱中医、才能知难而进,持之以恒,就一定能够达到成功的彼岸。要想在中医学术上有所造诣,有所建树,成为一名德术双罄的名医,必须静下心来,耐的寂寞,耐的清贫,克服浮躁情绪,认真的学习中医之精髓,认真地作好临床工作,认真地做好中医科研工作,为中医事业的再次辉煌而努力拼搏。

5.2打好基础,夯实基本功 

首先想把热爱中医提到话题前面,要想学好中医首先要热爱中医,要从骨子里热爱中医。因为,只有你热爱中医,你才能尽一切可能去钻研他,这是前提条件。

在热爱中医,喜欢中医的前提条件下,认真打好基础,练好基本功显得尤为重要。像中医基础理论、方剂、中药都要熟练掌握,只有这样才能与相关临床学科更好地衔接,下一步更深层次的学习才能进行下去。此外,也可以避免出现将来学习深入的后劲不足的弊端。

中医理论博大精深,历代古籍著作浩瀚无穷,你需要长期坚持不懈地去摸索、去探索。这期间有许多内外界因素来干扰你,你要能抵挡住诱惑与困难。否则,难免半途废功。

5.3苦练内功,着重在辨证论治上下功夫

中医之核心在于临床,临床之核心在于辨证论治。从方法论上讲,辨证论治具有“系统思维、讲求程式套路”、“个体特异性和证候随机性”、“辨证理路多元化”、“重视医家创造性”等特征。辨证论治,融辨识病证和治疗为一个体系,辨证侯、识病因、酌轻重,旨在确立和优选治法,落实于方药。

随着现代科学的迅速发展,中医也需要适应时代科学知识,发展自我。比如,我们要利用现代影象学知识丰富我们的脏腑望诊。

张师在治疗肺系疾病时,常常采用X线扩大望诊视野,更清楚地认识肺部病灶的性质。由于患者体质差异,不同人表现的具体症状不尽如一,特异性强;此外,一些对症药物的运用,使得病程中部分应该出现的症状、体征不明显,甚至消失。这些,一定程度上为临床辩证论治设置了障碍;借助影像学指标更有利于正确诊断从而帮助辨证施治,提高临床疗效。

5.4跟师临证,授业以解惑

“从师受学,向谓习医之必由之径”这是古人对师承重要性的精辟概述。名师指导可以缩短实践领悟和探索解惑的过程。

我国自1990年起,开始在全国范围内实行“老中医药专家学术经验继承教学工作”,取得了丰硕的成果,一大批中医药高级人才脱颖而出。

在第三批老中医药学说经验继承教学工作新闻通气会上,国家中医药管理局佘靖局长指出,“第一、二批继承教学工作的实践证明,老中医药专家学术经验继承工作,是继承发扬中医药学不可忽视的一个重要方面,也是培养高层次中医临床和中药技术人才的一条重要途径”。 

张师认为,通过举办各种层次的师带徒,充分利用老专家的丰富经验,“传、帮、教、带”,是高临床素质人才培养的当务之急,宜速不宜缓。

2005年6月28 日“首届著名中医药学家学术传承高层论坛”在江苏南通举办,当今健在的中医界名老,如邓铁涛、朱良春、任继学、周仲瑛等都不顾年迈,为中医药发展积极奔走;卫生部副部长、国家中医药管理局局长佘靖亲自到会并作重要讲话,指出国家在今后要更加加大继承研究老中医药专家学术经验工作,更加重视师承授受在中医药工作中的重要性。张师与我有幸被大会邀请参加大会,振奋人心,广大老中青三代中医人倍受鼓舞。中医药之薪火代有相传。

5.5熟谙经典,继承以创新

古人言:“辩证,察脉,立法,处方者。不深谙医经典籍,岂可拟方”。医经典籍,是历代医家与疾病做斗争的结晶。只有熟读熟记,勤求古训,博采众方,把握中医学的源头,蕴藏着取之不尽,用之不竭的宝藏,才能真正掌握中医辨证论治的精髓。

同时,还要注重各家学说的学习。各家学术丰富了中医基本内容,也记录了中医的发展和提高历程,通过对历代医家著作的学习,丰富学养,可以从中受到启迪并可激发创新火花。

临证带教中张师体会到,在诊病过程中的点滴经验可以随时传授、见缝插针、就病传经;诊病之余尚可有计划地介绍心得体会;学生也可随时发问,教学相长。

5.6研习古籍,稽古以鉴今

   中医药学经过几千年的发展,历史上经过无数历代医家不断的探索、研究,使得中医学在不断演化、完善、发展的同时,也留下了许多医家宝贵而独特的学术思想和临床经验,这些大都保存于各个时期的中医古籍中。

通过不断学习而且是深入的研习中医古籍,把握中医学学术发展的总体脉络,从中汲取历代医家的学术主张以及临证精髓,方能真正继承中医的法脉。也可以在继承的基础上,做到古为今用,稽古以鉴今,有所发挥,有所突破。

5.7广拜名师,博采以众求 

 老中医药专家们经过多年孜孜不倦的探索、研究,积淀了丰富而独特的临床经验和学术主张,他们“身怀绝活”,继承和发扬老中医药专家的学术经验对于指导临床实践和丰富中医各家学说多有裨益,意义重大。

通过广拜师可以增长见识,开阔眼界,以博收众家之长为我所用;同时,通过老中医药专家们的言传身教,结合他们的学习经历,可以避免我们在学习过程中少走弯路,甚至不走弯路。当然,拜师学习的形式不拘一格,有亲炙,有私淑,各人应根据自身实际情况选择。

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发表于:2013-07-12 16:12

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