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陶凯
陶凯 主任医师
山东省中医药研究院附属医院 内一科

激素依赖型哮喘

支气管哮喘患者长期应用肾上腺糖皮质激素产生依赖性,停药即产生憋喘发作等临床症状,目前已被临床普遍称为“激素依赖型哮喘。”
临床症状、病史及体征
1.有长期应用肾上腺糖皮质激素用药史:
�(1)用药品种:地塞米松最易产生依赖,强的松、氢化考的松次之,长效强的松龙次之,雾化吸入用药更次之。山东省中医药研究院附属医院内一科陶凯
�(2)用药期限:间歇应用半年以上,或连续使用3个月以上,但个别患者可在一周内。
�(3)用药患者年龄:老年人最易产生依赖,成年人次之,青年人次之,儿童更次之。
2.停药产生的反复发作憋喘史:(肾上腺糖皮质类药)
�(1)停药即发作为特点:缓解期常在1~2周后发作憋喘加重。
发作期常在3~5天后发作憋喘加重。
�(2)用药即缓解为另一特点:发作轻者,静脉用药当天,口服用药2~3天;发作重者,静脉用药2~3天后。
3.常伴有症状:
(1)消化道症状:慢性胃炎、胃窦炎、上消道出血。
�(2)向心性肥胖,后期则消瘦明显。
�(3)体温改变:低体温,常在后期发生,低热甚至高热,在 激素依赖的早期发生。
�(4)全身关节及肌肉酸痛。
�(5)骨质疏松症:合并服用钙剂者则发病者少。
�(6)股骨头坏死
�(7)药物性糖尿:停药即可恢复。但晚期患者不能恢复。
�(8)突然发作难治性喘憋,多因应激能力下降引起。
�(9)并有肺间质纤维化,似与激素依赖程度相关密切。
�(10)并有肺大疱,阻塞性肺气肿
中医辨证施治 (1)肾阳亏虚:四肢不温,腰膝酸软,身重体乏,小便清长。舌淡 胖,苔白滑,脉沉,治疗以温补肾阳,金匮肾气汤加蛤蚧、冬虫草(烘干研末冲服)、黄芪、淫羊藿。
�(2)肾阴不足:腰膝酸软,视物昏花、心悸少寐、舌红体小、少苔、脉细,治疗以滋养肾阴,六味地黄汤加枸杞、沙参、五味子。
(3)阴虚火旺:两颧潮红,五心烦热,心烦咽干,舌红无苔或薄黄苔,脉细弱,治以滋阴清热,知柏地黄汤加秦艽、鳖甲、小蓟。
(4)气阴两虚:心悸气短、动则喘促、汗出、舌红无苔、脉沉细,治疗以益气养阴,生脉散、麦门冬饮子(人参、当归、麦冬、五味子、黄芪、川贝、砂仁、生地)。
�治疗初期以汤剂,日4次口服,随着症状改善,停用激素或减量一般在半年内,应逐渐减量至停药(中、青年患者),老年患者一般不能停药,减量所需时间亦需加倍。中药也应改服丸剂
及散剂冲服,日2~4次为佳。
激素副作用的治疗
�(1)消化道症状的治疗:脾胃湿热内蕴者,胃脘部嘈杂反酸、嗳气,予半夏泻心汤加减治疗:党参、黄连、半夏、公英、厚朴、竹茹、煅鱼骨、煅牡蛎;脾胃虚弱者,予香砂六君子汤加味:党参、白术、云苓、木香、砂仁、焦三仙、浮小麦、山药、煅牡蛎、甘草;上消化道出血者:西药用奥美拉唑0.4g静脉滴注,中药予三七粉、云南白药、大黄粉冲服。
(2)向心性肥胖及后期消瘦:
多因痰气内阻,肾气虚弱所致,中药予补肾化痰汤:生熟地、云苓、山药、山茱萸、泽泻、苍术、厚朴、川贝、黄芪、丹参、砂仁,或配成丸药长期服用,亦可用本方配合激素停减。
(3)体温改变:低热者体温常在37.5℃~37.9℃左右。中医辨证分为,气虚发热:面色白光白、自汗、纳呆、舌淡红、苔薄黄,脉细弱。予补中益气汤加减:柴胡、升麻、当归、党参、白术、黄芪、陈皮、甘草、炒黄芩;阴虚内热:两颧潮红,五心烦热、盗汗、咽干、舌红少苔,脉沉细,予知柏地黄汤加味:生地黄、泽泻、山药、山茱萸、云苓、丹皮、知母、黄柏、连翘。
�体温低者,体温常在35℃~36℃左右,中医辨证多为中气虚弱及肾阳亏虚,前者仍予补中益中汤加干姜、桂枝,后者予金匮肾气丸。
(4)全身关节及肌肉酸痛:风寒湿痹者予羌活、独活、川草乌、白芍、雷公藤、木香、血藤、甘草;气虚血瘀者予黄芪桂枝五物汤加减:黄芪、白芍、桂枝、生地、细辛、木香、甘草。
(5)骨质疏松症:在处方中加入凤凰衣、生龙牡,或予龙牡壮骨冲剂,活性钙等。钙剂需要长期服用。
(6)股骨头坏死:长期应用肾上腺皮质激素会导致股骨头坏死,其原因多认为全身激素应用后股骨头营养血管易产生微血栓、阻塞,使股骨头因缺血缺氧发生坏死。故治疗本病局部用药以抗凝、溶栓药物为主,常用药物有尿激酶、肝素等,但局部用药后很快通过血循环分布于全身血管,而局部用药的导管对血管壁、血流产生不良影响,故全身用药静脉滴注亦是常用方法。丹参注射液,脉络宁注射液,低分子右旋糖酐治疗15天左右,有一定疗效,希望早期发现早期治疗。长期服用激素治疗的患者一开始有轻微感觉就应及时用药治疗,这时疗效最好,中药以清热利湿、活血、化瘀为主,方药可采用四妙勇安汤加味(苍术、黄柏、牛膝、知母、紫草、银花、连翘、丹参、当归、黄芩、竹叶、川栋、木香、栀子、红花、赤芍、甘草)。
(7)药物性糖尿:停药即可使血糖水平下降。但因为患者不能停药故应合并用药。 磺脲类,双脲类降糖药物可小剂量选用,早期可用中药,常用方药为黄芪、当归、玄参、苍术、黄连、丹参、葛根、砂仁,水煎内服。
(8)憋喘突然发作,难以控制,这与长期使用肾上腺皮质激素使肾上腺皮质受到抑制有关,“应激能力”下降,故应注意及时静脉给予甲强龙,剂量不一定大,但越早越好,如已经重度发作,可用至80~160mg/d,如果效果不显者,还应考虑其它原因,这属于危重哮喘\\严重持续治疗范围请参考上述章节处理。对于成年、青年患者应考虑中西医治疗同时停用或减量使用激素,服药时间在1~2年,甚至更长。应用中医辨证,方药如下章节。
老年人长期使用激素,切忌突然停药或减量,这样做有时是致命的。我们治疗的老年患者激素依赖病例中尚未有1例停药者,但可减量,在使用中草药同时进行,但一定要慢慢进行,有时需要1~2年。
(9)并有肺间质纤维化,我们自89年始治疗第一例肺间质疾病获得良效,至今已经治疗6000余例患者,间质性肺疾病发病率增加与环境污染\\大量使用抗生素有关,首先要选择不会导致肺纤维化药物治疗,目前化疗药物,抗生素,都在治疗肺纤维化时使用,但应慎重。我们已用中西医治疗取得了临床症状、胸片、肺功能、血气分析改善,提高其生存质量,使许多患者重返工作岗位的疗效,许多患者都愿意接受中西医结合治疗,不仅副作用少,而且疗效好。
(10)并有肺大疱、阻塞性肺气肿的治疗
哮喘患者并有阻塞性肺气肿常常肺功能下降,肺顺应性降低,病情缠绵难愈,后期肺气肿融合形成肺大 疱常常提示为哮喘反复发作不能缓解,肺组织营养状况不良所致,治疗以中医药治疗改善肺组织及全身营养状况为要,并配合营养疗法,不能进食者应考虑静脉给予补充,可参考慢阻肺营养疗法。
有效中成药及临床治疗方法 一、静脉滴注中成药
�1.参麦注射液(红参、麦冬):10ml/支,功用益气养阴,有增加肾上腺皮质功能,改善心功能作用,在哮喘发作期用药能明显缓解临床症状,改善心肺功能,即所谓适应原样作用。这对激素依赖性哮喘中老年患者“应激能力”下降的提高有重要作用。60~100毫升静脉滴注,每日一次。
2.生脉注射液(红参、麦冬、五味子):作用基本同上,可用于阴虚症状显著者,五味子酸敛固阴。
3.参附注射液:(红参、附子):10ml/支,功用温阳救逆,增强肾上腺皮质作用,改善心功能作用,但易生热助火,故临床用于阳虚症状显著者。
4.丹参注射液:10ml/支,抗菌作用的比较研究中24种中草药体外实验(试管法),丹参素抗菌作用最强,对肺炎球菌、绿脓杆菌均有抑制作用。丹参酮有较好的平喘作用,已被豚鼠离体支气管舒张平滑肌实验证实,且有抗过敏作用。这与丹参酮的抗炎作用亦有一定关系。20ml/d为临床常用剂量。
参麦、丹参联合应用可用于慢性阻塞性肺病、激素依赖型哮喘、慢阻肺并肺纤维化、慢性肺源性心脏病、或并有冠心病,及心脏病所致心功能不全,慢性呼吸衰竭并低渗血症、晚期晚癌、肺间质纤维化等临床棘手的病症。我们体会三药联合应用有益气养阴,清热化瘀作用,上述病种,气阴两虚伴有痰瘀有热者较为多见,临床均获得了显著疗效。
二、口服中成药 1.百令胶囊:为冬虫夏草菌落干燥粉剂,有温补肾气作用,有明显提高机体免疫作用,能提高人体肾上腺皮质激素水平。我们用于治疗慢阻肺病,发现长期服用百令的患者复发率明显减少,有的患者将百令胶囊粉倒出,炖鸡、炖排骨食用,作用更明显。因哮喘依赖型患者负反馈抑制的作用使肾上腺皮质作用受抑,冬虫夏草自古代始就用于身体虚弱者进补,且药性平和。冬虫夏草炖鸡,三九天,每九天用一只治疗慢性支气管炎有很好疗效。我们已用于治疗肾上腺皮质激素依赖型哮喘病人200余例,临床效果显著。(实用中西医结合杂志1998;(7):589)
2.六味地黄丸:为临床常用制剂,蜜丸,9g一丸,2丸,日2次。为补肾阴代表药物,长期服用可提高人体肾上腺皮质激素水平。一般在停用激素时加用。 知柏地黄丸:六味地黄丸加黄柏、知母有滋阴清热之效用于阴虚火旺的患者。
三、有效中草药 1.冬虫夏草:温补肾气,用于成年、老年患者。有刺激肾上腺皮质激素分泌的作用,但需要长期应用,因价格昂贵,可用百令胶囊代替。2.人参:大补元气,多用于中、老年患者,有改善心、肺功能作用,有提高机体免疫作用,有“适应原”作用,可能与增加肾上腺皮质激素水平有关。 3.生地黄:滋肾养血,清热化瘀。用于阴虚火旺患者。一般用量30克。干地黄与人参(生晒参)同用,可增加药效,又可使人参燥烈之性温和。红参、生晒参应用时可与生地配用。
四、有效中药方剂:1.小青龙汤:用小青龙汤可减少激素用量,使哮喘症状减轻,但需要注意阴虚火旺者,气阴两虚者应按辨证用药原则治疗。
2.柴胡厚朴汤:日本学者用本方治疗激素依赖哮喘,亦用于治疗肺间质疾病,我们临床应用于激素依赖型哮喘发作程度较轻者。
3.间质性肺炎汤:(黄芪、党参、当归、丹参、黄参、半夏、川贝母)本方用于激素依赖型哮喘并有间质性肺纤维化者。
4.肺肾固本汤:本方用于激素依赖型哮喘并有慢阻肺病者。
� 5.麦门冬饮子:《明医杂著》“麦门冬饮子治吐血久不愈或肺气虚而短气不足以息,或肾虚发热、唾痰、皮毛枯燥、五味子十个,麦门冬(去心)半钱,当归身,人参各五分,黄芪一钱,生地黄五钱,右为粗末作一服,水二盏至一盏,去粗消热服,不拘时。”用本型哮喘并有心肺功能不全者。
典型病例

    女性 45岁,因支气管哮喘反复发作,经常口服及静脉输注肾上腺糖皮质激素制剂而产生依赖性,停药即产生憋喘发作,低热甚至高热,全身关节及肌肉酸痛,导致其长期大量使用。致使患者向心性肥胖、药物性糖尿、骨质疏松症。症见心悸气短、动则喘促、汗出,舌质红绛无苔,脉细数无力。治以益气养阴,麦门冬饮子。以汤剂,日4次口服。期间配合吸入肾上腺糖皮质激素制剂,配合冬虫夏草炖鸡等食疗,随着症状改善,应用半年后逐渐减量至停用激素。现已经两年不再发作哮喘,身体瘦了,精神好了,每天都去晨练,可高兴呢!

真诚赞赏,手留余香
陶凯
陶凯 主任医师
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