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陶凯
陶凯 主任医师
山东省中医药研究院附属医院 内一科

陶凯教授治疗慢性阻塞性肺病的经验

   我和本文作者陈肇麟医师在香港红勘火车站  山东省中医药研究院附属医院内一科陶凯

   我从香港回来了。从一个国际化的大都市—高楼大厦林立、昼夜喧闹的街市;清晨蓝天白云、入夜灯火通明;美丽的维多利亚港湾夜景;多种颜色皮肤、多种语言的人们同处一起;周日菲佣的街头聚会;地铁中那些匆忙的脚步;成群结队布衣蓝衫的学生;金碧辉煌东华、广华中医药博物院等等,香港具有了太多令人难忘的特色。

   近一年的工作时间里,给我留下了太多的回忆是和我在一起工作的初级中医师黄雁玲、管伟、陈肇麟、黄展玲医师;有广华医院中医研究中心的同事;有众多香港的患者,我会永远记得他们,感谢他们的。还有东华三院医务处的领导,都给予了我太多的帮助。但我还是回来了,终究我在济南生活了五十多年,在这儿才有我熟悉的生活、熟悉的一切,直到坐在红勘去广州火车离开香港的一刻,我才清楚自己是一个很保守、很念旧的人。

   由于香港东华三院领导的周密安排及香港患者的信任,使我在香港的工作很顺利。尽管有语言不通、工作环境的改变等困难,但在初级中医师的帮助下,我还是圆满的完成了香港的中医门诊的工作,所有香港患者都给了我的工作极大的信任和肯定,在港及离港期间我收到了很多感谢信、卡片,直到今天我还在回复香港患者的医疗咨询,我会永远和香港患者保持联系的,我高兴能为他们做事、也愿意为他们做事的。虽然,我也记录了大量的病例治疗过程。但我还是愿意介绍我的学生陈肇麟医师完成的病案,因为我感到这是非常好病案,它是香港中医初级中医师学术水平的体现—客观、简明、清楚、有用。    

                  陶凯教授治疗慢性阻塞性肺病的经验

            香港中文大学中医药研究服务中心 陈肇麟中医师

     摘要:陶凯教授,山东中医药大学附属医院呼吸内科主任医师,现任香港东华三院-香港中文大学中医药研究服务中心顾问中医师,香港中文大学中医学院客座教授,擅长以中药治疗呼吸科疑难疾病,用药以少毒而效显为特点,突出中药治疗疾病的优势。此文章是本人跟随教授多月,对教授治疗慢性阻塞性肺病经验的总结。

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,这与肺部长期接触有害气体或有害颗粒而造成的异常炎症反应有关。慢阻肺慢性支气管炎肺气肿有关,慢性支气管炎和肺气肿患者在肺功能检查中出现气流受限,并且不能完全可逆者,可以诊断为慢阻肺。此病起病缓慢,病程较长,临床症状有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难或气短、气喘和胸闷等,严重者可引发慢性呼吸衰竭、自发性气胸慢性肺源性心脏病等并发症。

    慢性阻塞性肺病属于中医的“喘证”、“肺胀”的范畴,此病是多种慢性肺系疾患迁延日久不愈,肺气壅滞,痰瘀阻结,气道不畅,胸膺胀满不能敛降的一种病证。肺胀一词,首见于《灵枢‧胀论第三十五》,当中有云:“肺胀者,虚满而喘咳”。此病多因久病肺虚,痰浊潴留,痰浊、水饮、血瘀互相影响下,再感外邪诱使病情发作,所以本病属本虚标实证。对此病的治疗方面,《金匮要略》有云:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之” ,“肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者心下有水气,小青龙汤加石膏主之”,提出治疗以疏风清热、化痰平喘为主。现代亦有不少中医药对慢阻肺病因病机及治疗的研究,例如赵方方[1]主张使用补中益气汤治疗缓解期的慢阻肺,以益气健脾升阳法治疗,以起“虚则补其母” 、“培土生金”的作用。何焕荣[2]治疗慢阻肺发作期以祛邪为主,治法化痰止咳平喘;迁延期及缓解期慢阻肺以扶正固本为主,治法补肺益肾及祛痰化瘀。陈凯佳等[3]研究的500名慢阻肺患者里,363例为痰热壅肺型,46例为脾虚型,44例为肺虚型,23例为肾虚型,21例为阳虚水泛型。总括研究结果,他们认为慢阻肺发作期以痰热壅肺为主,缓解期以脾虚、肺虚为主,所以发作期治疗以清肺化痰为主,而缓解期当以健脾补肺为治则。孙子凯[4]将慢阻肺分为七型,当中发作期的常见的证型为肺肾两虚兼痰热蕴肺或痰饮伏肺证,肺心病加重期的常见的证型为肺热痰瘀兼痰蒙心窍或心阳欲脱证。

 教授对本病的病因病机的认识

   陶教授认为慢阻肺的发病的有三个主要诱因:1, 患者长期接触有害、刺激性气体、有害颗粒,例如吸烟、灰尘、油漆等 2, 患者长期营养摄取或吸收不良,令肺部营养不足 3, 患者长期情志失调,肺宣降失常,津液不布,痰浊内生。陶教授认为慢阻肺是一个全身性的疾病,不单是肺部,而是五脏六腑皆受损,《素问‧咳论》有云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,当中以肺、脾、肾三脏的虚证为主。正气亏虚,肺虚失宣降,脾虚失运,肾虚失温煦,水液运化失调,聚湿失痰,痰湿阻滞气机,阻碍气血运行而成瘀,痰瘀伏于肺间,肺气壅滞,气还肺间,肺气胀满,不能敛降,而成本病。慢阻肺急性期病位在肺,在肺脾气虚的基础下,伴痰热或寒痰阻肺、或气虚血瘀、或痰瘀互阻;稳定期病位在脾,以脾气亏虚,痰湿互阻为主;恢复期病位在肾,以脾肾两虚、或肺肾两虚为主。

 教授对本病的治疗原则

 1, 急性期 – 治肺为主,以祛邪为主,或祛邪佐以扶正

急性期指疾病在短期内咳嗽、咳痰、气短喘息加重、痰量增多,痰呈脓性或粘液脓性,或伴发热等症状。“肺为贮痰之器”,所以急性期以治标、治肺为主,治疗用陶教授自拟的止咳化痰汤加减。止咳化痰汤为陶教授常用治疗咳嗽的方剂,由炙麻黄、杏仁、浙贝母、瓜蒌、黄芩、半夏、金银花、连翘、厚朴、丹参、当归、芦根、桔梗、甘草组成,功效清热化痰,宣肺平喘。如风邪重,敏感症状甚(咽痒,鼻涕,遇异常气味及天气转变咳甚),可加入葛根、菊花、藿香等;如血瘀甚,可加入活血药如川芎等;如痰浊甚,可加葶苈子、紫苏子;如兼气虚者,可加黄芪、党参。

 2, 稳定期 – 治脾为主,以扶正为主

稳定期指患者经治疗后咳嗽、咳痰、气短等病征渐稳定,而兼见腹胀满,乏力等脾虚症状。急性发作期的患者经治疗后渐稳定,陶教授会在方药中逐渐加入补益脾气之品,“脾为生痰之源”,而《医方集解》亦云:“痰宜先补脾,脾复健运之常,而痰自化矣”,所以治疗稳定期的慢阻肺以益气健脾化痰为主,以治痰的生成之源,治疗以香砂六君子汤加减为主。

 3, 恢复期 – 治肾为主,以扶正为主

恢复期指患者咳嗽、咳痰、气短等病征已轻微,见气短,动则益甚,自汗出,心悸,腰膝酸软,下肢虚浮水肿或咽干喜饮。“肾为生痰之根”,治疗恢复期慢阻肺以固本培元为主,治则为补益脾肾、或补益肺肾为主,治疗用麦门冬饮子(《兰室秘藏》)或六味地黄丸加减为主。

 例一:罗某,男,66岁,初诊于2008年12月8日,初诊主诉:发作性咳嗽气喘8年余,持续咳嗽咯吐黄痰5天。患慢性支气管炎及支气管哮喘8年余,有定期西医覆诊及外用喷雾药。现咳嗽黄痰,偶气促声嘶,微咽痒,间胸闷,口干,微头痛,眠多梦,纳可,小便黄,大便日一行。血压偏高而未服药。血压131/71 mmHg,听诊双肺呼吸音低,散在哮鸣音,心脏听诊正常。咽充血(+),舌淡红干,苔薄黄,脉弦滑数。中医诊断为肺胀病,西医诊断为慢阻肺。证属肺脾气虚,痰热阻肺。治则补益肺脾,清热祛痰,方用止咳化痰汤加减。

药物:炙麻黄9g 瓜蒌15g 黄芩12g 金银花24g 连翘12g 蒲公英12g

丹参12g 淅贝母12g 芦根18g 桔梗12g 川芎12g 紫苏子9g 前胡9g

厚朴12g 甘草6g

诊八次,患者经治疗后咳嗽明显减,痰少色白,气促止,诸症状减。

按:患者咳嗽气喘8年余,咳嗽加重伴黄痰5天,因患者感邪触发,而痰热阻肺引致,属慢阻肺急性发作期,治疗以陶教授自拟的止咳化痰汤加减。此例患者的症状是慢阻肺急性期常见的,所用的方药亦是教授常用的,均得良效。

 例二:池某,男,71岁,初诊于2008年12月31日,初诊主诉:反复气促2个月。现常气促,无咳嗽无痰,活动后益甚,纳眠可,大便日一行,在西医诊断为气管炎、支气管哮喘,后诊断为肺炎, 2000年6月做心脏冠状动脉球囊扩张术,自诉2008年11月胸部X光片示:肺部有阴影。检查左锁骨上窝淋巴肿大,咽充血(+),听诊双肺呼吸音低,呼吸音粗糙。舌暗红,苔薄白,脉弦。中医诊断为喘病,西医诊断为慢阻肺、肺部占位性病变。证属气虚血瘀,湿毒内聚。治则益气活血,化湿解毒,方用止咳化痰汤加减。

药物:炙麻黄9g 瓜蒌18g 黄芩12g 姜半夏12g 连翘12g 淅贝15g

桔梗15g 半枝莲12g 白花蛇舌草12g 蒲公英15g 苏子12g 党参12g

黄芪12g 苡仁12g 甘草6g

服上药三剂后,患者气促及咳嗽减,后患者覆诊六次,气促及咳嗽续减。

按:患者反复气促2个月,胸片见肺部有阴影,这与肺部感染有关,属慢阻肺急性期合并感染,湿热毒引致,方亦用止咳化痰汤加味。患者的实热较盛,加入半枝莲、白花蛇舌草以清热解毒。患者气虚症状亦明显,加入党参、黄芪益气健脾。用药三剂,症状已减轻,患者持续覆诊及服药,气促及咳嗽续减,肺部听诊亦较未治疗前清,治疗效果良好。

 例三:郑某,男,77岁,初诊于2008年11月4日,初诊主诉:反复咳嗽10年,咳嗽痰多加重一周。现咳嗽咯白泡沬痰,痰量多,伴气喘,睡眠一般,胃纳可,大便溏,每天3-4次,小便频数。患肺气肿、慢性支气管炎多年,前列腺肥大病史,均有服西药,五十多年前因肺结核行手术。舌暗红苔黄干,脉弦滑。中医诊断为肺胀病,西医诊断为慢阻肺、前列腺肥大。证属肺脾两虚,痰热内蕴。治则为益气健脾,化痰止咳,方用止咳化痰汤加减。

药物:炙麻黄9g 半夏12g 瓜蒌15g 黄芩12g 金银花24g 连翘12g

丹参12g 淅贝母12g 桔梗12g 芦根18g 苏子12g 葶苈子12g 党参12g

厚朴12g 蒲公英15g 甘草6g

患者诊六次,上方渐去清热及祛痰药(如黄芩、苏子、葶苈子),并逐加入健脾及养阴药(如黄芪、当归、生地)。诊六次后,咳嗽明显减,痰量减,气喘减,睡眠一般,胃纳可,大便溏。舌暗红苔黄干,脉弦滑。证属气阴两虚,痰瘀互阻。

药物:人参12g 五味子12g 麦冬12g 黄芪18g 桔梗12g 川贝12g 生地18g

砂仁12g 葶苈子9g 当归12g

诊八次,患者咳嗽已止,痰量渐少,紧张时或久行才见气喘。

按:患者反复咳嗽多年,加重一周,症见痰多色白,气喘,舌暗红苔黄干,脉弦滑,证属肺脾两虚、痰热内蕴,方用止咳化痰汤加减。经治疗后,痰热症状渐愈,治疗方向转变,改为标本兼治,渐去清热及祛痰药,并逐加入健脾及养阴药,病情稳定后改为治本为主,以益气养阴佐以清热祛痰为治则,《临证指南医案》有云:“ 善治者,治其所以生痰之源,则不消痰而痰自无矣” ,方用麦门冬饮子加减,药后症状渐减,疗效良好。

 例四:周某,男,76岁,初诊于2008年11月10日,初诊主诉:双足浮肿、麻痹,步履虚浮2月余,伴左锁骨局部肿痛及左大趾肿痛。患肺气肿,慢阻肺10余年,现需要吸用氧气,08年X光覆查示:肺气肿,患高血压10余年,服用西药硝苯地平、茶碱、沙丁胺醇、布朗信、喘都保定量粉状吸入剂等。右肺微创手术史,患痛风症10年余,反复左大趾跖趾关节肿痛,加重4月,现服用止痛药。现咳嗽痰多色黄,气促,纳寐可,小便调,大便干,日1次。血压 157/78mmHg,心率90/分,检查双脚大跖趾关节肿胀,左锁骨肿大触痛,听诊双肺呼吸音低,双肺底湿啰音。舌暗红苔白腐,脉滑数。中医诊断为肺胀病、痛风,西医诊断为慢阻肺、痛风性关节炎、高血压。证属气阴两虚,痰瘀交阻。治则益气养阴,活血化痰,方用麦门冬饮子加减。

药物:人参9g 西洋参9g 麦冬12g 五味子12g 当归12g 地黄15g 川贝9g

黄芪15g 葶苈子12g 砂仁9g 川芎9g 车前子15g 茯苓15g

诊十二次,患者气促减,动则益甚,双足浮肿、麻痹减,精神好转,体力增,偶可不吸用氧气,双足浮肿减。

按:双足浮肿、麻痹,步履虚浮为主诉,属慢阻肺并发慢性肺源性心脏病的症状,症属气阴两虚,痰瘀交阻,以治肺肾虚为主,用麦门冬饮子加祛痰、利湿、活血药治疗,药后患者体力增,治疗前常需用氧气机,有时连说话也会致气喘加重,治疗后偶可不用氧气机,自觉力气增,治疗效佳。

 例五:李某,男,36岁,初诊于2008年10月23日,初诊主诉:气促、气喘反复发作七年余。多年前曾服用大麻3-4年,吸烟者,7年前西医诊断为肺气肿,现反复气促、气喘,无咳嗽,痰少,口干,纳可,眠一般,大便日一行,小便调。检查:右下肺闻及湿啰音,双下肢无浮肿,咽后壁淋巴泸泡增生,咽充血(+)。舌暗红有齿印,苔薄白,脉弦滑。中医诊断为肺胀病,西医诊断为慢阻肺。证属肺肾气虚,痰浊内阻。治则为补益肺肾,化痰利湿,方用六味地黄丸加减。

方药:生熟地各18g 山药24g 山茱萸12g 苡仁24g 黄芪15g 党参12g

白朮15g 五味子9g 川贝母9g 瓜蒌皮15g 桔梗12g 枸杞子15g 黄精18g 北沙参15g 甘草6g

诊十一次,药后患者轻微气促、气喘,口干减,睡眠亦改善。

按:气促、气喘反复发作七年余,症状均较缓,属慢阻肺恢复期,以肺肾两虚为主,方用六味地黄丸加味,并加入益气健脾及祛痰之品以治疗,标本兼治。药后患者病情稳定,症状均减轻,现在约半个月覆诊一次,以作巩固治疗。

 慢阻肺的调摄

   在生活习惯方面,患者应避免异常气味刺激,例如家居装潢后不要过早迁入。注意保持心情开朗,避免不良情绪。此外,患者亦需注意营养摄取,陶教授对慢阻肺病人的饮食方面没有很严格的限制,因为过分偏食反而令患者营养摄取不足,令病情更加严重。所以,患者应摄取足够的营养,多吃蔬果,少吃刺激性的食物,例如过咸、辛辣、生冷及寒凉,亦可加入适量的营养补充剂。另外,患者应维持适当的体力活动,如可打太极拳等。患者亦可学习腹式呼吸和缩口呼吸(缩口呼吸运动:患者先缩口,口唇如鱼口状,然后呼气,使腹肌收缩,增加腹腔内压,松弛膈肌,膈肌上移,随后鼻吸气,膈肌收缩和下降,腹肌松驰,腹部隆起)。透过这些运动,可以协调胸腹呼吸,增加吸气量,减少呼吸频率,改善气急的症状。


参考文献

[1] 赵方方. 补中益气汤治疗慢性阻塞性肺疾病. 中医研究, 2008, 21(10): 48-49.

[2] 吕萍. 何焕荣主任医师治疗慢性阻塞性肺病经验. 河南中医, 2008,28(3): 28-29.

[3] 陈凯佳,梁直英,刘小虹. 500例慢性阻塞性肺疾病中医证型规律探讨. 现代中西医结合杂志, 2002, 18(11): 1755-1757.

[4] 孙子凯,曹世宏. 262例慢性阻塞性肺病症证治规律探讨. 南京中医药大学学报, 1998 ,14(1): 13.

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陶凯
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