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陶开义 三甲
陶开义 副主任医师
浙江省肿瘤医院(中国科学院大学附属肿瘤医院) 胸部肿瘤外科

2018年版肺结节诊治中国专家共识

一、细化了肺结节的分类,对肺结节、微小结节进行了精确的定义
1.数量分类:
单个病灶定义为孤立性,2 个及以上的病灶定义为多发性。
2.病灶大小分类和管理:

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3. 密度分类:
(1)实性肺结节:肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影;
(2)亚实性肺结节:所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节,其中磨玻璃病变指 CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
① 纯磨玻璃结节(pGGN)
② 磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(mGGN),也称部分实性结节。
二、定义了我国肺癌高危人群,推荐进行低剂量 CT 筛查
年龄≥ 40 岁且具有以下任一危险因素者:
(1)吸烟≥ 20 包年(或 400 年支),或曾经吸烟≥ 20 包年(或 400 年支),戒烟时间< 15 年;
(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);
(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;
(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

三、肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点
1.外观评估:

暂无

根据外观判断良恶性是「以貌取人」,尽管「分叶、毛刺、胸膜凹陷征」是恶性病变的特点,但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点,所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。

2.内部特征:
(1)密度:
①密度均匀的 pGGN,尤其是< 5 mm 的 pGGN 常提示不典型腺瘤样增生(AAH);
②密度不均匀的 mGGN,实性成分超过 50% 常提示恶性可能性大,但也有报道微浸润腺癌(MIA)或浸润性腺癌(IA)也可表现为 pGGN;
③持续存在的 GGN 大多数为恶性,或有向恶性发展的倾向;
④ GGN 的平均 CT 值对鉴别诊断具有重要参考价值,密度高则恶性概率大,密度低则恶性概率低,当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
(2)结构:
支气管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支气管管腔不规则,则恶性可能性大。
3.功能显像:
对于 pGGN 和≤ 8 mm 的肺结节一般不推荐功能显像;对于不能定性的直径> 8 mm 的实性肺结节建议进行功能显像,推荐 PET-CT 扫描区分良恶性。增强 CT 扫描显示增强> 15 HU,提示恶性结节的可能性大。
四、注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征:
定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义,随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。
1. 随访中肺结节有如下变化者,多考虑为良性:
(1)短期内病灶外部特征变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;
(2)密度均匀或变淡;
(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;
(4)病灶迅速变大,倍增时间<15 d;
(5)实性结节病灶 2 年以上仍然稳定,但这一特征并不适用于 GGN,因原位腺癌(AIS)和 MIA 阶段的 GGN 可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过 2 年或更长时间,但究竟稳定时间多长提示良性,还需要更加深入的研究。
2. 肺结节在随访中有以下变化时,多考虑为恶性:
(1)直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规律;
(2)病灶稳定或增大,并出现实性成分;
(3)病灶缩小,但出现实性成分或其中实性成分增加;
(4)血管生成符合恶性肺结节规律;
(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

参考文献:中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组 肺结节诊治中国专家共识(2018年版),中华结核和呼吸杂志, 2018,41(10) : 763-771

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陶开义
陶开义 副主任医师
浙江省肿瘤医院(中国科学院大学附属肿瘤医院) 胸部肿瘤外科
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