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医学科普

糖尿病伴恶心呕吐是怎么回事?

发表者:陶世强 13793人已读

糖尿病性胃轻瘫是糖尿病的常见并发症,其主要症状为恶心、呕吐,早饱感及餐后腹胀。来医院就诊的患者,一般以恶心、呕吐为主要症状,且较为严重。好大夫工作室普外科陶世强

而在诊断糖尿病性胃轻瘫之前,我们会进行排它性诊断,比如排查颈椎病、急性胃炎、消化道机械性梗阻等引起恶心呕吐。

但有时因内分泌科医生的思维定势,或者因患者伴随症状、体征不典型,在排除其它常见病因后,还是会给患者戴上「糖尿病性胃轻瘫」的帽子。

病例快览

患者刘某,51 岁,2 糖尿病 6 年,目前予门冬胰岛素 30 早晚注射控制血糖,血糖控制欠佳,高血压 1 年,血压控制尚可。此次因「间断恶心呕吐 3 年,再发加重 2 天」入院。

3 年前患者无明显诱因出现恶心呕吐,食入即吐,呕吐物为胃内容物,送医后经诊断考虑为「糖尿病性胃轻瘫」(诊断依据症状、胃部超声造影及胃镜,排除其它病因)。经降糖、促进胃动力、营养神经对症治疗,好转出院。

患者于院外依从性差,饥饱不均,每年均因「糖尿病性胃轻瘫」入院 12 次,经上述治疗病情立刻缓解。2 天前患者无明显诱因再次出现恶心呕吐,进食则吐,呕吐物为未消化食物,无腹痛、腹泻,伴有发作性头晕、行走不稳,在外院以「急性胃肠炎」静滴左氧氟沙星注射液,无效,遂前来就诊。

查体:血压 160/100 mmHg,精神差,口唇干燥,伸舌居中,心率 88 /分,无其它心肺阳性体征,腹软,剑突下压痛(+),无反跳痛,肠鸣音活跃,眼震(-),四肢肌力、肌张力正常,巴氏征阴性。

辅助检查

血、尿、粪常规、肝肾功能、血脂未见异常,C 反应蛋白、血电解质及血、尿淀粉酶正常,心电图示窦性心律,肝胆彩超未见异常,颈椎 CT 提示椎体骨质增生,腹部平片未见肠梗阻,胃镜检查示慢性浅表性胃炎。

诊疗经过

根据症状、体征及辅检,可除外急性胰腺炎、急性胃炎、肠梗阻、幽门梗阻、肝胆疾病、颈椎病等引起的恶心呕吐。患者诉头晕、行走不稳,考虑与两日未进食、血压较高有关。仍考虑为「糖尿病胃轻瘫」,予禁食、降糖、补液、促进胃动力治疗。

2 天后,患者恶心呕吐症状略缓解,头晕、行走不稳等情况突然加重,四肢肌力、肌张力正常,巴氏征阴性。检查颅脑 CT 提示右基底节软化灶。立即请神经内科会诊。

查体右手指鼻试验、右侧跟膝胫试验阳性。颅脑 MRI+DWI+MRA 示右侧小脑中脚急性脑梗塞、脑干和丘脑多发腔隙性脑梗塞、脑动脉多发硬化等。

再次请神经内科会诊,考虑「急性小脑梗塞」,予抗血小板、营养脑细胞、抗氧化、改善脑循环等治疗,1 周后恶心呕吐完全消失,半月后可正常行走,偶有头晕发作。回顾患者症状,考虑均由「急性小脑梗塞」所为。

背景知识

1. 眩晕或头晕、恶心呕吐是小脑梗塞最常见的主诉,伴或不伴头痛、共济失调,肌力、肌张力正常或不正常,病理征可为阴性或阳性,累及脑干者出现意识障碍。

2. 小脑梗塞者出现共济失调,一般表现为病灶同侧肢体。

3. 小脑梗塞症状无特异性,易与椎-基底动脉供血不足、梅尼尔氏病、前庭神经炎和颈椎病等混淆。

4. MRI 为确诊小脑梗塞首选,颅脑 CT 确诊较 MRI 困难,或因扫描因检查时间过早,或因小脑位于后颅凹,受颅后窝骨性结构干扰显示不清,不能很好显示梗塞灶。

5. 轻者内科治疗,重者手术减压。

反思

作为内分泌科医生,探讨神经内科知识实为班门弄斧。写作本文目的,是有以下反思和同道共勉:

1. 本例患者有糖尿病胃轻瘫病史,再次因恶心呕吐就诊,诊治存在思维定势。诊断糖尿病胃轻瘫务必进行彻底排查其它病因。

2. 首诊时,本例患者伴有发作性头晕、走路不稳症状,因为轻微,故未引起重视。故采集病史时务必客观、全面、仔细,同时综合分析伴随症状。

3. 首诊及查房时,神经系统查体不详细,没有做共济失调方面的检查。糖尿病并发症涉及多学科,内分泌科医生应该熟练掌握其它专科体格检查。

4. 糖尿病是脑血管意外发生的高危因素,糖尿病患者出现不能解释的恶心呕吐、头晕或眩晕、共济失调等,一定要排查小脑梗塞可能。

5. 要做一个优秀的内分泌科医生,前提是,先做一个优秀的内科医生。

本文是陶世强医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-02-04 11:18

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