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田晨 三甲
田晨 副主任医师
天津医科大学肿瘤医院 血液科

老年女性原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤临床分析(附2例报告

引言

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤在亚洲国家发病率较高,通常以结外病灶起病,最常见的累及部位为鼻腔。原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤较罕见,其诊断主要依靠于免疫组化,表现为特征性的CD2, CD3, CD56, TIA-1和颗粒酶B的表达。原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤恶性程度高,病情进展快,对化疗不敏感,患者预后较差。本文对2例原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者的资料进行分析,探讨该病的临床特点及诊治方法。天津医科大学肿瘤医院血液科田晨

资料分析

1,女,62岁,主因双下肢红斑伴破溃5月,间断发热1入院。患者20144月无明显诱因出现双下肢散在大量红斑,突起于皮肤,质中,无瘙痒、疼痛,压之不褪色,20145月因大隐静脉曲张于外院行手术治疗后皮肤红斑出现破溃,伴化脓感染,病理示:皮下脂肪小灶性坏死伴组织细胞、单核巨细胞弥漫性肉芽肿性炎症浸润,化脓液培养示:铜绿假单胞菌、金葡菌感染,予以左氧氟沙星抗感染治疗后未见明显好转。入我院后查血常规:Hb 115g/LWBC 4.64*109/LPLT 60*109/LLDH 1148U/L。颈、胸、腹、盆CT未见明显异常。我院会诊病理:(右大腿)NKT细胞淋巴瘤,皮型,免疫组化:CD3+CD56+ki67 70%,粒酶B+CD20-CD4-CD5-CD8-EBER-,考虑诊断为NKT细胞淋巴瘤。患者一般情况差,给予抗感染、补液、利尿、保肝等对症支持治疗,后患者病情危重,家属拒绝治疗,患者死亡。

2,女,64岁,主因颈后片状斑4月余,周身片状斑伴红肿3月余入院。患者20144月无明显诱因于颈后出现单个片状红肿斑,约4×3cm,类圆形,突出于皮肤表面,无瘙痒、疼痛,无溢脓溢液,无溃烂,后片状红斑逐渐遍布全身,以四肢末端、颜面部较重,突出于皮肤表面,有轻微疼痛,外院病理示:炎症肉芽肿,经抗炎治疗未见好转,红肿斑出现溢脓。入我院后查肝肾功、血常规未见明显异常。B2微球蛋白:2.88mg/L,乳酸脱氢酶330U/LB超:左腋下(1.3×0.9cm)、双腹股沟(左1.6×0.7cm,右1.2×0.5cm)多发肿大淋巴结,双颈部未见明显肿大淋巴结,盆腔未见明显肿物。CT1、右肺中叶及左肺上叶舌段贴纵隔实变浸润,2、肝右叶钙化灶,副脾。皮肤肿物病理:结外NKT细胞淋巴瘤,皮型。免疫组化:CD3+CD56+CD5+CD8+ki67 90%CD2-CD34-CD7-CD20-GranzymeB-EBER-。骨髓穿刺:三系增生。患者诊断为原发皮肤NKT细胞淋巴瘤IIIAIPI3分。于2012-7-27给予CHOP方案(CTX 1200mg d1EPI 50mg d1-2VDS 4mg d1,曲安西龙72mg PO d1-5),化疗后1周,患者右臂新增红色肿块2个,大小约2×2cm,表面伴黑色结痂,左踝部溃疡溢液,为黄色脓水。2014-8-28改用SMILE方案(MTX3g d1DXM 40mg d2-4IFO 2g d2-4VP16 100mg d2-5,门冬酰胺酶 6000u/m2 d8101214161820),症状明显缓解,但患者出院后不久即病情恶化死亡。


  


1 患者的踝部、前臂皮损

2 讨论

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤最常见的累及部位为鼻腔。国外报道皮肤也是常见的侵犯部位,但国内报道较少,且其恶性程度高,预后差,早期临床表现不典型,组织病理诊断较困难,造成临床和病理均易误诊、漏诊。现报告本院近期确诊的原发皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤2例,并作文献复习。

NK/T细胞淋巴瘤主要累及鼻腔、鼻咽部、软腭、皮肤、软组织、胃肠道和睾丸等部位。皮肤是继鼻腔/鼻咽外最常发生的部位,Chan等报道34例非鼻的NK/T细胞淋巴瘤14例(占41.2%)发生于皮肤 [1]。皮肤的结外鼻型NKT细胞淋巴瘤好发于中青年,男女比例为3-4:1。临床常表现为无症状、紫红色或肤色的结节和肿块,易形成溃疡,但皮损也可呈斑疹、丘疹、环形斑块、浸润性红斑、红斑或肿块上水疱等,可伴发热、消瘦等症状 [23]。本文报道的2例患者为老年女性,但皮损最初表现为无痛性皮色结节或肿块,后继发严重溃疡、坏死并出现疼痛,伴高热和消瘦。符合上述特点。

NK/T细胞淋巴瘤的免疫表型复杂多样,肿瘤细胞既可表达T细胞分化抗原如CD2CD45ROCD3e,又可表达NK细胞相关抗原CD56。然而,NKT细胞淋巴瘤一般不表达CD3CD4CD5CD8T细胞相关抗原及成熟NK细胞抗原CD57 [4-6]。鼻部和非鼻部位的NK/T细胞淋巴瘤的免疫表型、TCR基因重排和组织病理改变无差异,但前者EB病毒的检出率高于后者[7]。但本文2例患者EBV均为阴性。

该肿瘤早期临床表现常不典型,需与以下几种疾病相鉴别。(1)结节性脂膜炎:好发于青年女性,皮下结节成批发作,结节疼痛显著,有发热等全身症状。组织病理学上为脂膜炎。(2)皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤:常只侵犯皮下脂肪,呈叶性脂膜炎样改变,易于形成肉芽肿样损害,核碎屑易见。瘤细胞通常表达成熟T细胞的免疫表型,如CD3CD8,而很少表达NK细胞相关抗原CD56(3)结节病:是一种全身性肉芽肿病,累及皮肤和内部器官,如肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统等。皮肤表现常为丘疹、结节、斑块样,以面部和四肢伸侧多见。(4)真菌性肉芽肿:多见于免疫力低下人群或有特殊接触史的人群。病程缓慢,多伴有发热、发力等。皮疹表现多样,肉芽肿样损害多见。(5)卡波西肉瘤:好发于艾滋病等免疫功能缺陷患者,为躯干、头面和上肢红色或紫红色斑疹或丘疹,之后可增大为结节或斑块,口腔、眼结膜亦可受累。(6)蕈样肉芽肿:起源于记忆性辅助T细胞的低度恶性的皮肤T细胞淋巴瘤,病程呈慢性渐进性,初期为多种形态的红斑和浸润性损害,晚期可累及淋巴结和内脏。主要依靠病理与皮肤NKT鉴别。

原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤预后差,对化疗不敏感,对传统CHOP方案反应差,中位生存时间小于12个月,提示预后差的最重要因素为出现皮肤外的累及。据报道,仅限于皮肤病变的病人中位生存时间为27个月,而具有皮肤和皮肤外病变的病人中位生存时间为5个月。目前针对这些患者的治疗手段有以环磷酰胺、长春新碱、泼尼松为基础的常规或大剂量化疗联合或不联合局部放疗 [8],但由于此类患者数量少,因此对此病的治疗也仅限于个案报道。文献报道CHOP方案对此病治疗强度不足,患者通常在治疗期间进展,若CHOP方案联合局部放疗5-6个周期,患者有可能达到CR [9, 10]。还有文献报道在放化疗达到CR后继以自体造血干细胞移植可明显延长无病生存期 [11, 12]。我们收治的这2例患者,第一例患者刚确诊即死亡,另一例患者因一般状况较差,开始给予的CHOP方案,但化疗1周后患者即出现进展,因此更换为疗效更强的SMILE方案,化疗后患者症状较前有了明显好转,但出院不久即病情恶化死亡。通过这两个病例,充分说明原发皮肤的NKT细胞淋巴瘤易误诊,预后差,治疗方案还需进一步研究。

真诚赞赏,手留余香
田晨
田晨 副主任医师
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