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王景 主治医师 唐都医院 功能神经外科

三叉神经痛,除了卡马西平还有哪些药物可以选择

王景 主治医师 唐都医院 功能神经外科
发表于2018-01-29
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三叉神经痛主要以反复、单侧、短暂性、电击样疼痛为特点,突发突止,疼痛局限在三叉神经一个或多个分支分布范围内。尽管人群患病率只有0.18%,但说话、咀嚼、洗脸等面部随意动作就能诱发,且疼痛剧烈,严重影响患者的生活质量。空军军医大学唐都医院功能神经外科王景

目前三叉神经痛的治疗手段包括药物治疗和外科治疗,药物治疗对原发性三叉神经痛疗效确切,但对继发性三叉神经痛疗效缺乏充足证据。当药物治疗的疗效减退或患者无法耐受药物副作用时,可考虑外科手术治疗。

1、药物治疗

一线药物包括卡马西平(A级证据,强烈推荐)和奥卡西平(B级证据,推荐)。虽然卡马西平疗效优于奥卡西平,但是卡马西平安全性较差,许多患者因其副作用而终止治疗。因此,目前临床上仍首选奥卡西平作为三叉神经痛的治疗药物。其他药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠、托吡酯、巴氯芬、普瑞巴林等,这些药物可以单一使用,也可以与卡马西平或奥卡西平联合应用。

(1)卡马西平

卡马西平疗效确切,价格低廉,在临床上应用很多。四项 RCT 研究,证实卡马西平能有效治疗三叉神经痛,首次治疗的完全缓解率达70%以上, 达到有效缓解疼痛的NNT(number needed to treat:需要治疗数,是指为预防一例目标事件的发生而需给予治疗的患者数目)指数是 1.7,并且卡马西平能有效减轻阵发性疼痛发作的频率和强度,对自发性和触发性三叉神经痛同样有效。

临床上卡马西平治疗三叉神经痛失败大多是因为患者无法耐受药物副作用,常见的不良反应包括眩晕、共济失调、嗜睡、疲劳、调节障碍、意识错乱、焦虑等,影响40%-60%患者的生活质量。严重不良反应虽然少见,但已经发现卡马西平会导致致命性的剥脱性皮炎,因此临床上建议使用卡马西平前,检测该基因多态性来预测发生过敏反应的风险,若检查结果为阳性,则不能使用卡马西平。

卡马西平的禁忌证包括房室传导阻滞者、药物成分过敏者、有骨髓发育不良史或肝性血卟啉病史者。由于卡马西平还是一种酶诱导剂,可以抑制多种药物活性,如某些抗凝药、抗逆转录病毒药物、他汀类药物、降压药等,因此使用时需慎重。

(2)奥卡西平

奥卡西平通常作为治疗三叉神经痛的首选药物,比较奥卡西平与卡马西平在三叉神经痛患者中的疗效、耐受性和安全性,奥卡西平600~1800mg/d 和卡马西平疗效相当,88%的患者发作次数的减少>50%,并且奥卡西平的耐受性好,药物相互作用较少,所以比卡马西平更有优势。

奥卡西平主要影响中枢神经系统,最常见的不良反应有嗜睡、眩晕、烦躁不安,但发生率只有卡马西平的1/3,严重的不良事件非常罕见。但有报道称2.7%的患者会出现低钠血症,因此建议奥卡西平治疗前、治疗两周后以及治疗三个月内每个月检查一次血钠水平。

奥卡西平的唯一禁忌证是过敏反应。

(3)拉莫三嗪

拉莫三嗪治疗三叉神经痛可能有效

(4)苯妥英钠

苯妥英钠是首个用于治疗三叉神经痛的药物,由于苯妥英钠的获益/风险比低于卡马西平,并且苯妥英钠副作用多,因此临床上不推荐使用。

2、外科治疗

显微血管减压术

是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法,术后疼痛完全缓解率达95% 以上,但术后并发症较多,并发症发生率低,是目前神经外科专家首选治疗方法。

2、三叉神经半月节甘油注射

目前在临床上的应用已经很少,半月节射频热凝和球囊压迫虽然应用较多,但是缺乏充足证据确认疗效。两项热凝术、一项球囊压迫治疗的报道显示,90%的患者接受治疗后疼痛得到缓解,术后约有一半患者会出现感觉减退。

3、伽马刀治疗

三叉神经痛在临床上应用很多,但随机对照临床研究很少,多数是Ⅲ级或Ⅳ级研究。术后79%~91.8%的患者疼痛得到缓解,6%~42%患者会出现感觉减退的并发症,二次术后感觉减退发生率增至11%~80%。

三叉神经痛治疗,在确诊后建议优先使用卡马西平或奥卡西平,根据患者实际情况调整方案或联合其它药物治疗,但联合用药的临床研究很少,仍需进一步探索。药物无效的三叉神经痛或无法耐受药物副作用的患者可以尽早选择手术治疗。

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