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张勇 三甲
张勇 副主任医师
唐都医院 骨科

[图解]人工膝关节置换手术全过程

人工膝关节置换手术步骤唐都医院骨科张勇

1.手术常采用膝前正中纵行切口,自髌骨上方6~10cm开始,向下至胫骨结节下1~2cm (图2)。

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2. 切开皮肤、皮下组织及深筋膜,在筋膜下方向两侧游离皮瓣并牵开,显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带止点 (图3)。

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3.在股内侧肌边缘切开股四头肌腱,沿髌骨内侧向下,剥离髌韧带止点的内1/3,将髌骨向外翻转 (图4)。

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4. 切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带,切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘 (图5)。

5. 再将胫骨向前方拉出脱位,切除剩余半月板,在关节面以下1cm处行软组织松解,内侧至胫骨内后角 (2点处) 外侧至中部 (9点处)。对于内翻大于15°畸形者,可在骨膜下剥离内侧副韧带深层及鹅足 (图6),并切除胫骨平台增生骨赘 (图7)。对于严重内翻畸形,可行半腱肌延长松解。对于外翻畸形者可在Gerdy′s结节处松解髂胫束,如进一步松解,可屈膝90°位在股骨止点处骨膜下掀起外侧副韧带及腘肌腱。如膝关节屈曲畸形大于25°者,行后关节囊股骨、胫骨端剥离,切断后交叉韧带后选用后稳定型假体及切开部分后关节囊来完成。

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6.股骨髁截骨采用髓内或髓外定位,首先在股骨髁间窝之后交叉韧带前方0.5~1.0cm处钻孔 (图8),扩孔后插入足够长度的T形导向杆 (图9),应通过股骨干峡部,避免杆的偏斜,再装上远端截骨导向器 (图10),安装的立位对线杆应对准股骨头中心 (髂前上棘内二指) (图11)。

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 7. 安装截骨导向板截骨,通常截骨厚度为10mm (图12)。用摆锯截除股骨远端多余骨质 (图13)将抱髁板两后爪紧贴两股骨后髁放置固定 (图14),将合适股骨髁双孔定向板插在抱髁板上,该定位板分左右,有中立位和外旋3°位两种,抱髁板上测量钩应放在股骨前外侧皮质处,旋紧旋钮,测出合适股骨假体大小型号,通过股骨髁定向孔钻孔,安装相应大小的股骨髁多向截骨板,行前后髁及斜面截骨 (图15)。

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8.将相应型号滑车托架装上,用滑车磨钻磨出切迹。如行后稳定型假体置换,可将合适型号髁间窝截骨架按上固定,以骨刀及摆锯行髁间截骨 (图16)。

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9.胫骨向前拉至半脱位,在前交叉韧带止点处钻孔(图17),并扩大,插入胫骨髓内定向杆,安装胫骨截骨导向器 (图18),以获得向后倾斜角度,其中心位于胫骨结节内1/3处 (以美蓝标记) (图19),实现旋转对线,在导向器上安装截骨取深器,位于病变较轻一侧腔室的胫骨平台最低点,骨钉固定平台截骨板 (图20),取出定向杆,安装切割架及把手,摆锯截骨。

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10.修整平台增生骨赘,将胫骨测量板放于截骨后的胫骨平台上 (图21)。测量胫骨平台大小。根据测量板测得大小型号,安装股骨及胫骨垫试模 (图22),复位后测量下肢力线和旋转对线情况。根据松紧程度选择胫骨垫厚度。打入胫骨假体柄锉 (图23)。胫骨假体与股骨假体号码应一致或小一号码。

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11.外翻髌骨,修整去除骨赘,测量髌骨厚度 (图24),安装截骨导向固定器 (图25),根据髌骨假体厚度,截骨厚度应小于假体厚度2mm左右,确定髌骨中心时应稍偏向内侧,髌骨固定钻孔,以髌骨测量器测出髌骨假体大小 (图26)。安装髌骨假体试模,巾钳复位固定关节囊,观察髌骨滑动轨迹,注意切骨不可过多,以不低于髌腱为限。

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12.取出试模,冲洗创面,拭干。将截下骨块做成骨塞塞入股骨及胫骨钻孔处,调骨水泥后植入假体 (图27)。髌骨以髌骨加压器固定,待骨水泥固化后取出多余骨水泥,冲洗创面,去除多余骨水泥及碎骨屑。置引流管,可吸收线缝合关节囊,包扎固定,按负压吸引装置。

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