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原创 糖尿病合并高脂血症的防治及饮食治疗注意事项

滕长青 主任医师 南京市第二医院 心血管内科
2017-07-16 630人已读
滕长青 主任医师
南京市第二医院

12型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标南京市第二医院心血管内科滕长青

2型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上,因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。你是否属于高危人群:女性年龄>55岁、女性绝经期后;糖尿病合并心脑血管疾病糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变,无论LDL-C水平如何均属于极高危人群

2型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础,而且应该贯穿2型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入,控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。

在进行调脂治疗时,应将降低LDL-C作为首要目标,LDL-C的控制目标为:对于心血管疾病高危患者,首选他汀类药物,LDL-C目标值<2.6 mmol/L(100 mg/dl);对于极高危患者,立即选用他汀类调脂药,LDL-C目标值<2.07mmol/L(80 mg/dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标,建议将LDL-C比基线降低30%-40%作为目标值,也可以合用胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药。

TG血症的治疗目标是TG<1.7mmol/L(150 mg/dl),强调首先严格控制血糖,血糖控制后部分患者TG可恢复正常。TG在1.70-2.25 mmol/L,首先开始治疗性生活方式干预;如TG在2.26-4.5 mmol/L,在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药。

HDL-C血症的治疗目标是:如伴高LDL-C血症,首要目标仍然是降低LDL-C;HDL-C的治疗目标:男性>1.04 mmol/L(40mg/dl),女性>1.4 mmol/L(50 mg/dl)。可通过治疗性生活方式干预,或选用贝特类药物。

混合性高脂血症的治疗目标是:强调首先严格控制血糖,强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C,可首选他汀类调脂药,如LDL-C已达标,TG2.3 mmol/L改为贝特类或与他汀类合用。如TG>4.5 mmol/L时首选贝特类药物,如果TG<4.5mmol/L,应降低LDL-C水平。

22型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率

新诊断2型糖尿病在确诊时均应检测血脂水平,如果血脂正常且无其他心血管疾病风险,在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测;如果血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在,在诊断糖尿病后应当每3个月监测血脂一次;对于2型糖尿病血脂异常,若仅给予治疗性生活方式干预,建议6-8周后复查血脂,决定是否需调整治疗方案;给予调脂药物治疗的患者,初始治疗4周后应监测血脂水平,若仍未达标,则调整治疗方案,4周后复查;对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。

3.降脂药物治疗中的若干注意事项

除非特别严重的血脂异常,一般不建议联合用药,联合用药时需注意安全性问题,因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎,一旦出现异常、及时停药。相对而言,他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全,临床可以考虑。

糖尿病血脂异常经调脂治疗,血脂达标后,仍需小剂量长期维持治疗,以维持正常血脂目标值,从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物,以防止血脂水平的反弹。

他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生,故意定期监测肝功能和肌酸激酶,建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能,如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药;开始治疗后如发生肝功能异常;建议减少他汀类剂量,并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能;如果ASTALT仍超过正常上限3倍,建议暂停给药,停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常,建议每3个月监测一次。用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等,需立即检测肌酸激酶;如出现肌肉症状,且CK>正常上限5倍即停用他汀类药物;如CK>正常上限3-5倍,每周监测症状和CK水平,如CK逐渐升高,应减药或停药。贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时,需要警惕药物引起的肝、肾功能损害,因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能;个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症,若有上述症状,则应该立即检测血CK水平。另外,有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用,因为此药可增加TC向胆汁的排泌,从而引起胆结石,需要注意。

饮食及生活方式治疗固然重要,但药物治疗万不可缺。

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滕长青 主任医师

南京市第二医院 心血管内科

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