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田美策 三甲
田美策 主治医师
阜外医院 成人外科中心

冠状动脉搭桥手术,静脉桥血管还可以这样获取?

1968年,美国克利夫兰医院(世界心脏外科排名第一)的Favaloro医生做完世界上首例用大隐静脉的冠状动脉搭桥手术后,在随后的文章中明确记载:静脉获取的过程中要尽可能剔除静脉外膜而保证最终的血运重建效果,这一操作成为后续搭桥手术获取静脉的经典范本…… 随后的几十年里,搭桥手术的细节不断革新,各国的医院、各大器械公司都在不断探索新的方式、更好的效果,而直至今天,世界上80%的搭桥手术都是采用左侧乳内动脉-左冠状动脉前降支、主动脉-大隐静脉-回旋支或右冠状动脉的手术方式,有的人探索出了肋骨间小切口的微创搭桥手术,采用胸腔镜或者借助机器人手臂进行,切口虽然小于常规手术,但是存在诸多问题:仅适用于部分患者人群、血管吻合技术难度更高、以及一旦发生术中意外必须立即开胸进行止血或其他处理,同时,高昂的耗材带来的花费增加也是显著的,因此微创搭桥手术在世界上应用只占很小的比例。在血管的获取方面,有的医院为了避免大隐静脉的腿部长切口,采用内窥镜获取静脉,这一器械同样会使手术花费增加,而世界最顶尖的医学杂志——新英格兰杂志已经通过研究明确证实:内窥镜取大隐静脉会对静脉造成不可避免的损伤,导致远期的桥血管通畅率更低。因此这一技术也仅在很少的医院采用。在全世界范围内,目前搭桥术后能够达到的最好效果,左侧乳内动脉-左冠状动脉前降支20年通畅率可达90%以上,而主动脉-大隐静脉-回旋支或右冠状动脉20年通畅率已经不到50%,这是心脏外科不得不承认的事实,也是搭桥手术比介入支架而言的一种劣势。中国医学科学院阜外医院成人外科中心田美策

为了提高通畅率,新的尝试开始了,目前有一种潮流是采用左侧+右侧乳内动脉,以及手臂上的桡动脉(即数脉搏时摸到的动脉)作为血管材料,正所谓全动脉化搭桥,但是去年在新英格兰杂志的研究结果已经证实,全动脉搭桥10年的患者生存率、心肌梗死、再次入院以及其他心脏并发症的发生率与常规搭桥并没有明显差别,这是牛津大学在数十家医院进行的数千例前瞻性、随机、对照患者人群中的结果,这一证据令全动脉搭桥手术争议频频。此外,双侧乳内动脉的获取容易导致胸骨血供变差,从而加重伤口愈合不良以及严重的胸骨感染概率,而桡动脉的获取非常依赖于患者本身的手臂血管情况,可供获取桡动脉的患者比例远低于大隐静脉。而且全动脉搭桥明显延长了手术时间和操作难度,外科医师需要更长的学习才能掌握。总之这一技术的证据仍然在继续搜集,尚无最终定论。

1996年,瑞典的心脏外科医师Souza首次采用带脂肪组织连同内部的大隐静脉一起取下的方式,将这种改良后的大隐静脉获取技术用于搭桥,称之为No-Touch(不接触技术),理论上这一技术能够更好的保护大隐静脉,而传统的方式是将大隐静脉完完整整剥离干净后,将比较细的静脉注水扩张成大约直径5毫米,他在自己的患者群体中进行了长达25年的随访,发现大隐静脉桥的通畅率竟然达到了80%以上,这一结果振奋人心,但是他的研究只有二十余例患者,从统计学上结论效力很有限,因此这一结果只能作为既往参考。No-Touch技术本身非常简单,心脏外科医生稍加练习便可掌握,但是它也有自己的问题,那便是获取过程中静脉不进行扩张,因为扩张即是损伤的开始,因此静脉在偏细的状态下直接用于血管吻合,理论上有可能造成血流量减少,但实际上手术中发现流量完全不亚于传统方式。

中国人自己的No-Touch静脉获取技术的效果研究,在中国医学科学院阜外医院胡盛寿院长带领下正在开展,究其根本,则是探讨用更少的花费,更便捷的技术,使广大冠心病患者长久获益。

每个医生的追求可能不同,有的人愿意为卓越而尝遍甘苦,有的人满足于波澜不惊,有的人在帝都已经衣食无忧,有的人可能房贷压身生活清苦,但是在所有的外部因素之下,唯有为患者负责的核心追求是一致的。明代的裴一中在《言医·序》中说:“学不贯今古,识不通天人,才不近仙,心不近佛者,宁耕田织布取衣食耳,断不可作医以误世”。

衷心希望每位患者以及家属免于再次冠心病复发之苦,人生本就艰难,我们必生死相依。


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田美策
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