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田文平 三甲
田文平 主任医师
包头医学院第一附属医院 手足踝外科

5 种易致足跟痛疾病的鉴别诊断

    足跟痛是临床的常见病、多发病,本文依 2014 年 AAOS 上的 Plantar and Medial Heel Pain:Diagnosis and Management 一文结合其余几篇文献,共同来学习一下 5 种易致足跟痛的疾病,五种跟痛症的压痛点及定位如图 1 所示。

5种跟痛症压痛点及定位.png图 1  五种跟痛症的压痛点及定位:①足跟垫萎缩②足底筋膜炎③巴克斯特神经卡压综合症④跟骨压缩性骨折⑤踝管综合症内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院手足踝外科田文平

足底筋膜炎

1. 原因:足底筋膜起于跟骨底内侧,与远端的趾骨相连分裂为五束,这些纤维同时与周围的真皮、横向的跖韧带以及屈肌腱等紧密相连。尤其在第一跖趾关节,背屈运动增加足底筋膜的张力与足底纵弓。而其本身又缺乏弹性,仅能延长约 4%。本病多由反复的小创伤及过度紧张引起。近来人们多认为其为非炎症反应,称为「足底筋膜退变」更合适。

    由于跟腱或腓肠肌紧张而导致的踝关节屈曲减少,与足底筋膜炎的发展也有一定关系。肥胖,过度负重,以及其他独立的危险因素包括:年龄,鞋不适,过度训练以及距下关节活动度降低。高足弓与扁平足也是诱发足底筋膜炎的重要原因。

2. 病理学表现:胶原纤维粘液样变性,血管成纤维细胞肥大与钙化,而多形核白细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等炎症细包浸润报道很少。

3. 临床表现:病人经常感受到起始疼痛,即晨起或者长时间休息后迈出第一步更加明显,行走数步后疼痛有所缓解,但随着步行时间增长或站立时间增加,疼痛又加剧。疼痛呈锐性疼痛而没有放射性。

4. 体格检查:多于跟骨结节周围局部压痛明显,沿筋膜走行触及压痛,足底筋膜紧张时更加明显(如图 2),例如踝关节背伸时。

足跟痛.png
图 2 第一拇的过度背伸可以导致足底筋膜的过度牵拉,造成疼痛。示指所示:紧张的足底筋膜。图片引自:David D Dyck.Clin J Sport Med.2004

5. 诊断:负重的足部平片是必要的,用于发现骨刺及钙化,然而尸检表明:骨刺多集中于趾短屈肌起始部而非在于足底筋膜疼痛部。

6. 治疗:对于所有病例均应非手术为主,休息,功能治疗,自行拉伸训练,脚后跟垫,矫正器械,冰敷,NSAID,减肥。光足活动以及不合适的足垫及其他是不推荐的。恢复足弓的鞋有助于减少第一跖趾关节背屈,有助于减少足底筋膜的最大张力。8 周时与跟腱拉伸作用相比,足底筋膜拉伸的效果更好。然而,2 年随访效果一般。

    其他治疗方法还包括:夜间固定,处方药,矫正器械,固定。其中固定的作用为:预防与纠正足底筋膜与腓肠肌的位置。以及应用矫正器械。仅有一小部分需要使用局部注射药物及体外超声治疗。

    局部注射类固醇药物证明短期有效而长期效果不明显。其副作用同时有:足底筋膜的撕裂,而不仅仅是单独的并发症,还包括:足弓紧张,侧面以及背面中足紧张,外侧足底神经功能障碍,应力骨折,锤状趾畸形。还包括:局部皮肤及脂肪萎缩,局部发红,损伤到周围的血管、神经。导致高血糖,肌腱损伤,感染以及面部潮红。

    ESWT:使用声波消除炎症反应,理论上可以导致新生血管及修复。然而没有确切证据表明其比安慰剂作用明显为。脉冲辐射电磁场治疗、A 型肉毒素治疗以及 PRP 治疗均效果不明显。

    手术治疗:局限于筋膜切开而非去除骨刺。过去几十年内窥镜由于其康复时间短越来越引起人们的重视,有效率可达 76%。对于腓肠肌萎缩的病人可以采用腓肠肌松解,81% 的患者疼痛减轻。

预防及康复训练包括:1、松解筋膜和肌肉 2、拉伸筋膜和肌肉 3、强化肌肉力量训练 4、神经肌肉控制练习。


足跟垫萎缩

1. 原因:足跟垫为跟骨下方,富含脂肪的一块组织。本病好发生于 50 岁以上,由于水分、胶原以及弹性的丢失,造成足跟垫的萎缩。

2. 临床表现:疼痛多呈深部痛,无放射性,集中于跟骨结节中央承重部位。易被误诊为足底筋膜炎,赤足行走或走在坚硬的表面易诱发,少走路则减轻。跟骨结节足底侧易出现压痛,与肿胀程度相关。疼痛通常与踝关节、足趾活动度及结节压迫无关。

3. 诊断:跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度(图 3),而 MRI 也不是必需的,但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。

足跟痛1.png

图 3 跟骨侧位像:AB 代表皮肤水平,CD 代表跟骨结节水平,EF 为二者之间连线,其长度代表跟骨垫的厚度,本图引自 Somchal Prichasuk.JBJS.1994

4. 治疗:NSAIDs, 合适的鞋,特制的矫正支具,硅胶杯。由于本病多由机械原因引起,减少挤压及负重是有效的方法。皮质类固醇局部注射应该避免,因为其容易造成远期进一步的萎缩。手术方法也不推荐,尚无有效的方法处置或者更换为新的足跟垫。反而容易造成皮肤坏死等其它并发症。


巴克斯特神经卡压综合症

1. 原因:外侧足底神经的第一分支,唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下,同时在方肌上的神经。支配方肌,趾短屈肌,小指外展肌,以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉。易发生卡压的地方(图 4):1、在拇展肌的下方 2、神经通过内侧跟骨结节处。

足跟痛2.png

图 4 巴克斯特神经易受卡压的两点:1、拇展肌(Abductor halluces)、趾短屈肌(Flexor digitorum brevis)与足底方肌(Quadratus plantae)之间。2、神经绕过内侧跟骨结节(Medial calcaneal tuberosity)前时

2. 临床表现:疼痛多位于跟骨前 4-5 cm,或在跟骨结节远端,疼痛多为炽热痛,沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。体格检查包括:腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。当足部跖屈与旋前时,外侧足底压力最高。叩击时疼痛可诱发。慢性疾病时足底外侧感觉减退。神经电生理图可用于诊断狭窄部位是否有神经卡压。

3. 治疗:早期包括:休息,冰敖,NSAIDs,足后部力线异常的矫形,局部的理疗。如果保守治疗无效且症状持续 3 月,可以考虑手术减压。包括:松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜。而对于是否消除跟骨前骨赘,目前意见不一。但对于开放手术而言,89% 的患者满意率较高。


跟骨应力性骨折

1. 原因:全身最大的跗骨,跟骨的压缩骨折(图 5)并不常见,其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员,军人,以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。

跟骨痛压缩骨折.png
图 5  跟骨压缩骨折: 跟骨侧位片箭头所示

2. 临床表现:疼痛多剧烈,弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重,休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛,跟骨挤压实验阳性。

3. 诊断:跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏,尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时,MRI 或者骨扫描有助地诊断。

4. 治疗:包含积极的处理,短腿石膏固定 4-8 周。还包括补充 VD 以及进行骨密度检测。经过固定后,正常活动可以恢复。预后是良好的,极少需要手术。严重的错位与力线异常不常见,不愈合的可能低。


踝管综合征

1. 原因:胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状。本症相对不常见,易被过度诊治。平足最易导致踝管综合征,是由于后足外翻及前足外展易致神经受压。其余的原因还包括: 骨折,踝管空间狭窄,腱鞘炎。全身系统炎症性关节病,糖尿病,类风湿等。

2. 临床表现及体格检查:患者主观感觉模糊且定位困难,然而疼痛与麻木多发生于踝关节与跟部内后方,多放射于足底。久站及活动时加剧。感觉迟钝影响睡眠。特别卡压明显时导致肌力减弱,首先表现趾外展肌进而影响小趾外展肌力。沿踝管产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退,是最重要的症状。其余刺激方法,例如背伸运动,拉伸胫神经,也容易诱发病变。

3. 诊断:MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。神经传导速度及肌电图有助于确诊。然而却具有假阴性。

4. 治疗:非手术方法包含 NSAIDs,与固定。对于扁平足的患者应穿戴专门的矫形鞋。对于局部注射皮质类固醇需慎重,有导致肌腱断裂与注入血管内的风险。而手术适用于那些非手术治疗无效且明显占位的患者,包括仔细去除屈肌支持带,还有的建议将外展肌下膈膜去除彻底松解内侧足底神经。

踝管腱鞘囊肿占位.png
图 6 上述三图均提示踝管腱鞘囊肿占位(星标),压近内侧足底神经(红箭头)与外侧足底神经(蓝箭头)


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