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田孝东 三甲
田孝东 副主任医师
北京大学第一医院 普通外科

乙肝与肝癌到底有多远?

肝癌,经常被称为“癌中之王”,是严重危害人类生命健康的重大疾病之一。全球每年新发肝癌病例约62.6万人,其中约55%发生在中国,因此我国是当之无愧的“肝癌大国”。目前肝癌已成为我国仅次于胃癌和食道癌的第三位消化系统恶性肿瘤,平均每年有20万人因肝癌去世。尽管近年来恶性肿瘤的早期诊断、药物治疗及手术技术等方面均取得了很大进步,但是由于肝癌患者在疾病早期缺乏特异性临床表现,因此仍有一大部分患者由于延误诊断,错过了最佳治疗时机,无法进行手术根治。总体来说,肝癌的5年生存率仍较低,仅约40%左右,而早期发现的肝癌(指直径小于2cm的肝癌),手术治疗后的5年生存率可达90%。可见早期发现、早期治疗对于肝癌患者的意义十分重大,尤其对于可能罹患肝癌的高危人群,更应该严密监测。而慢性乙肝患者,就是这样一群罹患肝癌的高危人群。北京大学第一医院普通外科田孝东

一、乙肝与肝癌的关系?

乙肝是乙型肝炎病毒感染后导致的肝脏传染性疾病,是我国最为常见的肝炎类型,而我国是慢性乙型肝炎大国,全世界一半以上的乙肝患者分布在中国。大量的研究表明,乙型肝炎病毒感染与肝癌发病之间存在密切的相关性。从流行病学的角度看,有以下几点证据表明二者之间的关系:(1)肝癌高发的国家或地区,同时也是肝炎的高发区;(2)同一地区内,患肝炎的人群患肝癌的危险性比无肝炎的人群高得多,尤其是乙型肝炎,研究表明乙肝病毒感染者比未被感染者发生肝癌的风险高出20倍;(3)肝癌患者中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性者显著高于HBsAg阴性者,近60%的肝癌患者存在乙肝病毒感染。

临床上超过半数的肝癌患者经历了病毒性肝炎肝硬化肝癌的病史,亦证实了肝炎肝癌的关系极为密切。被乙肝病毒感染的肝细胞,在增生的过程中容易产生的长期的慢性炎症,造成肝脏纤维组织增生,进而会导致肝脏变硬,也就是肝硬化。约40%~50%的肝硬化患者最终发展为肝癌

二、 “小三阳”更容易致肝癌吗?

临床上常用检验血清中乙肝病毒的抗原或抗体来判断乙肝病毒感染情况,结果中常见的有“小三阳”和“大三阳”两种。民间有人认为“小三阳”患者更容易罹患肝癌,其实并不准确。尽管临床上肝癌中“大三阳”患者的比率低于“小三阳”患者,但实际上并不是“小三阳”患者更容易致肝癌。相较而言,“大三阳”的患者乙肝病毒往往更为活跃,因此肝炎相关的临床症状严重,容易引起重视而加以治疗,同时对于肝脏本身也更为关注。而转变为“小三阳”或表面抗原转因的患者,由于其临床症状不明显,易于被忽视,对肝脏本身的关注程度也会下降,可能更容易在肿瘤发展到一定程度后才被诊断。

实际上,在肝炎发展的过程中,不论“大三阳”还是“小三阳”,如果不做定期检查,对活跃状态下的病毒进行治疗,都很容易进展为肝硬化甚至是肝癌,其中“小三阳”患者可能病程更长,积累的伤害更多,从这个角度看,“小三阳”患者罹患肝癌的概率确实大于“大三阳”患者。最后,一定要注意的是,所有被肝炎病毒感染过的慢性乙肝患者,其罹患肝癌的机率均不同程度的升高,尽管很多慢性乙肝患者体内病毒已经被清除,或不再活跃,仍不可放松警惕,应坚持定期对肝脏进行检查,及时发现可能发生的肝癌

三、乙肝转肝癌的症状

乙肝病毒感染后,在病毒复制活跃的阶段,会表现为急性肝炎的症状,主要体现在肝功能损害、黄疸等;进入慢性肝炎后,肝功能可能会趋于稳定,但这时病毒是否仍然在复制,需要进行特殊的血液检查来确定,并不是肝功能正常了病毒就不再活跃了;在发展成肝癌之前,一般患者会先经历肝硬化阶段,肝硬化的诊断主要靠B超、CT等影像学检查确定,此时患者可能会出现不同程度的门静脉高压的表现(如脾大、脾功能亢进、腹水、消化道出血等)。一旦进展成为肝癌,在早期一般没有任何明显的临床表现,随着疾病的发展,肝癌患者可能会出现以下症状:(1)肝区疼痛,多为右上腹部持续性钝痛、刺痛或胀痛;(2)全身和消化道症状,主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等,部分患者可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状,晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等;(3)肝肿大,可在右侧肋下摸到肿大的肝脏,是晚期肝癌常见的重要体征。有肝硬化的患者身体出现这些情况一定要高度警惕,要马上去医院进行检查。

然而,当肝癌患者出现上述表现时,绝大多数患者已进展为晚期肝癌,手术治愈的机率大大降低。因此,强烈建议肝硬化患者在出现任何临床症状之前就要坚持定期进行检查。对于肝癌的早期筛查,最简单有效的就是血清甲胎蛋白(AFP)的测定和腹部彩超检查,应6-12个月进行一次,一旦发现异常,可根据情况进行增强CT或增强磁共振(MRI)检查。

四、乙肝对肝癌影响如此大,那么在预防和治疗乙肝上注意什么呢?

临床上目前尚无彻底治愈乙肝的方法,因此对于乙肝的预防更为重要。目前最为有效的预防手段是接种乙肝疫苗。我国已经为全部新生儿和婴儿免费接种乙肝疫苗,因此现在年青人和青少年的乙肝患病率已经明显下降。然而,乙肝疫苗的有效性并不是绝对的,也不是终身的,约4%左右的人可能接种后并不能产生抗体,即便产生了抗体,在5-10以年后也有可能消失或滴度不足而不能产生保护作用。对成年人来说,绝不是曾经接种过乙肝疫苗就不会被传染乙肝,是否具有“保护性抗体”,需要进行血清检测,只有拥有足够滴度的乙肝表面抗体,才具有防护作用。如果体内没有乙肝表面抗体或滴度不足,建议即时到医院进行预防接种,直至具有足够滴度的保护性抗体。即使体内有了“保护性抗体”,也不意味着可以掉以轻心,如果不慎直接接触了乙肝患者的体液,还是有被传染的风险,此时可以在24小时内注射乙肝免疫球蛋白,封闭病毒抗原,最大限度地降低感染风险。乙肝主要通过血液传播与母婴垂直传播。也可通过睡液、精液等亲密接触传播。控制传染源和切断传播途径是有效的预防措施,必须严格管理血制品,严禁不合格输血制品的采集与应用,避免不洁性行为等。另外,加强体育锻炼,增强自身抵抗力,也可以抵御乙肝的入侵。

一旦感染乙肝,病人病情往往迁延不愈,需要长期治疗延缓疾病进展,多数患者最终将丧失劳动能力,给家庭和社会带来沉重的负担。在治疗乙肝方面,主要是进行抗病毒治疗和保护肝脏功能治疗。在病毒复制活跃时,需及时进行抗病毒治疗,并及时复查了解病毒复制情况;保肝药物主要用于肝功能异常时,平时则尽可能减少肝脏负担,减少不必要的药物摄入。除按时、合理用药外,患者还应注意定期复查。复查是了解治疗效果和病情变化的必要程序,复查的项目要全面:肝功系列检查可以综合判断肝脏功能状态,判断病情处于什么阶段;乙肝病毒学指标(即乙肝“两对半”)与乙肝病毒DNA定量可以帮助了解病毒复制情况及传染性大小;并定期检测甲胎蛋白等肿瘤标记物。定期进行腹部彩超(即B超)检查,可以了解肝脏大小形态、评价肝硬化情况、是否存在门静脉高压、脾大和腹水等情况,并判断有无肿瘤发生。若B超发现异常,如怀疑有肝癌时,还应进行增强CT或核磁共振检查以帮助诊断。若高度怀疑癌变,则应及时就诊,争取早期治疗。可见,定期复查既可了解病情的转归或发展情况,便于医师调整用药、疗程或治疗方案,也是早期发现肝癌的“第一道防线”,只有及时进行手术、介入等综合治疗,才能最大限度地提高肝癌患者的生存率和生存质量。

此外,不仅慢性乙型肝炎患者是肝癌的高危人群,丙型肝炎如果没有及时治疗,也容易引起肝硬化并最终进展成为肝癌。因此,对于慢性乙肝和慢性丙肝患者,都需要按照上述建议定期进行复查。而急性甲型肝炎不会转变成慢性肝炎,也不存在恶变风险,只要及时治疗痊愈即可。

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田孝东
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