关于最佳手术时间、麻醉方式等等问题的解答

一、手术的最佳时间是什么时候？

很多家长特别在意手术时间，常常问我孩子的“最佳手术时间”是什么时候，甚至经常也有同行的医生会问我诸如“多指的最佳手术年龄”这样的类似问题。这个问题还真不好回答，往往能够回答的是可以手术的最早时间。我对“多指的可以手术的最早年龄”通常的回答是“从新生儿到三岁”。这是因为，可以手术的最早时间是因人而已的：因病人而异，因医生而异，因医院而异。

因病人而异，这是因为每个孩子的情况不同。还是拿多指举例吧，最简单的肉赘型多指，蒂部很窄的容易发生扭转坏死，可以在新生儿期手术，切除或者结扎。而某些特殊类型的复杂多指，可能需要3岁时手术。

因医生而异，这是指每个医生的技术能力以及个人习惯不同。有的医生擅长精细手术，做的年龄偏小，有的医生喜欢做大孩子的手术，觉得这样更安全。

因医院而异，这主要是指麻醉。小婴儿的麻醉安全要求教高，有一定风险，但费用报酬并不高，很多医院麻醉师是不愿意做小婴儿麻醉的。好在，我们医院是儿童医院，可以很好地和我配合，完全不考虑麻醉的限制。

理解了可以手术的最早时间，再来谈“最佳手术时间”。实际上，不是一个年龄点，而应该是一个年龄段。为什么说是一个年龄段呢，因为，手足畸形的手术，在较长的一个年龄段里，同一个医生做出来的效果是一样的。以前，病人不是很多，我做的最早年龄很小，甚至3个月就做截骨矫形。现在，等的病人多了，一般要半岁、1岁后才做，甚至有十多岁才来手术的，术后效果对比并没有差异。要说有差异的话，呵呵，那就是手术中自己做得轻松点了，毕竟孩子大点，好做一些。

但我一般还是建议，所有这些手足畸形，最好在上幼儿园之前完成手术。因为，孩子要接触外界，和别的小朋友玩耍，需要有尽可能正常的手足。否则，孩子的手足与别的小朋友不同，可能导致孩子心理自卑。

有些家长希望尽早手术，更多的是出于自己的心理。觉得孩子有畸形，不敢暴露在公共场合，这个心情可以理解。记得有几个家长就是这样，开始找到我，希望加手术但没有如愿，就很着急地在当地手术或是请医生来手术了，但结果却不好，又找到我后悔不迭，有的本来一次就能解决的不得不需要再次手术（可以搜一下，在有的咨询帖子里，就有这样后悔的家长，更多这样的是通过邮箱和我联系的，就没法看到了）。因此，虽然多等几个月，但有较好的结果，总比匆忙找个医生手术，术后效果不好后悔来得强。现在，为减少等候时间，对于一些手术难度不大的手足畸形，我都是给家长推荐当地手术了。因此，我现在做的手术很多都是有点难度，畸形较严重的，做起来较辛苦，有的还需要分两次手术，自己也感觉要把这些畸形严重的手脚做到正常很难，有的根本就是不可能。但家长们的期望值总是很高，总会用完全正常的尺度来衡量，做这样的手术真的对我很不合算，难度大怎么也做不到正常，家长也就不会很满意，很少愿意给你投票。呵呵，每每看到很久不涨的票数还是有点失落。但我仍然决定，以后尽量做有点难度的手术，简单手术别的医生也能做得好，我这里不做可以减少等待时间。

二、我家孩子有问题的手越来越小了，怎么办？

有的家长很着急，总是说自己孩子有问题的手指越来越弯曲或者越来越小了。其实不然，我这里见过太多手足畸形的孩子，新生儿到十多岁的都有，同一表现的畸形，拍下照片放一起对比，大小和畸形程度都是成比例的生长而异。当然，成比例生长就是病变的手足指和正常的对比相对值不变，绝对值当然增大，因为孩子整个手足在生长。打个比方，某2个并连手指和正常手指出生时的长短之比是1:2，并指长1cm，正常手指长2cm，两者差异是1cm。孩子长大一些后，病变手指长2cm，正常手指长4cm，比例还是1:2，但差异的绝对值变大是2cm。而孩子的手指生长即使手术后也是成比例生长的，这个比例并不会因手术而改变。因此，家长们没必要太着急，非得赶着做手术。

三、为什么是单手，还是上了全麻？

我曾经有篇文章介绍关于小儿麻醉的的问题，提到单手的手术一般是基础加臂丛阻滞麻醉，下肢的手术一般是基础加骶管麻醉。在我院，也基本是遵循这样的原则。但也有的孩子例外，比如，只有单手的手术或者只是下肢的手术却上了全麻。全麻的费用肯定要高些，有的家长就不不理解。就这个情况，我也咨询了麻醉师，原因很多，多数是基于麻醉安全的角度考虑。比如，孩子进手术室后，在用了基础麻醉让孩子睡着后，发现孩子呼吸道分泌物较多，或者孩子较肥胖，脖子短，基础麻醉后出现舌根后坠呼吸不畅，或者评估手术时间长，会超过3小时，也就是区域组织阻滞麻醉用药的常规有效时间，这些情况下都会全麻。另外，还有一些麻醉师认为需要上全麻的情况，心脏、肺部或者其他系统的一些异常，虽不影响手术，但需要全麻更安全，我就不一一阐述，总之，术前对麻醉方式的选择只是估计，术中会由麻醉师具体评估后确定。

在我院，多数单手的手术还是会上臂丛阻滞而不是全麻。家长们可以查一下，现在，很少有医院愿意给小孩子上臂丛阻滞麻醉的，即使是儿童医院。因为这个技术要求比全麻更高，还收费低，不挣钱。在这里，真的要感谢我院麻醉科的同事们的理解和支持！

4、怎么手术给导尿了？

曾经，和一个手术后患儿家长沟通，才知道他们对孩子这次手术中导尿有很大的误解，认为是医院要多找钱。这个孩子是束带综合征第二次手术，这次手术比上一次简单些，术前主管医生回答可能不需要导尿。但麻醉后，扪膀胱有些充盈，结合孩子要做双手以及一只脚共3处部位，还是给导尿了。因为孩子和成人不同，成人手术前常规要排尿，小孩子不配合的，有的孩子进手术室后就已经有膀胱充盈，这种情况麻醉后可能出现膀胱肌肉麻痹，不能自行排尿，加之手术时间长，会导致膀胱过度充盈，压迫尿道开口，出现排尿困难，即使孩子术后清醒，也可能不能自性排尿。因此，会给孩子导尿。其实导尿的费用很低很低，操作还得另外开消毒包，戴手套，很麻烦的，也耽误时间，医生是不会出于费用的目的去给孩子导尿的，本来就是费力不讨好的事。

另外，有的男孩的家长发现，导尿后次日拔了尿管，有的孩子阴茎头部也有点轻微肿胀。这个原因往往是，手术中导尿时，很多医生习惯顺便给孩子做个包皮粘连分离。小男孩一般都有点包皮粘连，有的粘连的包皮中还有白色的尿垢包块，我们的医生也喜欢一道清理了，这样，术后几天内会有点轻微肿胀。这其实是医生顺道做的好事，要知道门诊专门做包皮分离是要收费的，而我们导尿时顺道做了都不会记费。我本人也有这样的习惯，想的也是麻醉下导尿，顺便给孩子粘连的包皮分离一下也是为孩子好，否则，孩子清醒状态下做包皮分离会很痛的。细心的家长可以观察一下，术前包皮翻不到位的是不是术后孩子的包皮就可以翻得更下去了，包皮里有白色小包块的术后是不是就没有了。给导尿的孩子顺便做个包皮分离，之前没有给家长说明也不算违规，因为导尿时最好翻开包皮清洗干净导尿才不容易感染，无非是好心的医生稍微用点力多翻开一些而已(也有医生只翻开一点包皮，露一小孔导尿，不做包皮分离的，也无可非议啊，个人习惯)。当然，术后长时间家长不给孩子翻开清洗包皮，即使分开后的包皮又会再次粘连的和形成尿垢(就是包皮里的白色小包)。