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排粪造影诊疗效果观察的前瞻性研究

田新良 副主任医师 保定市第五医院 影像诊断科
2009-06-16 1553人已读
田新良 副主任医师
保定市第五医院

「目的」判定直肠排粪造影的诊疗效果。
「材料与方法」选取50例患者,排粪造影前的,先由47名相关临床医师对其进行调查,内容包括:详细诊断、对诊断把握度、预期治疗方案及他们想了解的内容;造影后,取回诊断报告,并再次进行调查,内容包括:诊断、诊断把握度及已了解的内容。临床医师将调查结果量化,并大体估计该检查的有效性。比较造影前后的调查结果以判定直肠排粪造影的诊疗效果。保定市第五医院影像诊断科田新良
「结果」诊断把握度明显提高(造影前7.0,造影后8.4,p<.001)。9例患者造影前的诊断被推翻(18%);7例患者由预期的手术疗法改为非手术疗法(18%);2例患者则由非手术疗法改为手术疗法(4%);15例患者仍需手术治疗,但其中5例患者的手术性质发生了变化。5位临床医师(10%)认为排粪造影检查有助于鉴别诊断,9位临床医师(18%)认为排粪造影检查有助于发现可疑病变。临床医师们认为20例患者(40%)的造影检查有显效,
20例患者(40%)有效。总之,20例临床医师(40%)认为造影检查有显效,24例临床医师认为该检查中度有效。
「结论」排粪造影诊疗效果明显,可以对临床医师提供很大帮助。
序论
直肠排粪造影(排便造影)反映了直肠的自主排泄运动,提供直肠肛门结构和功能方面的信息。目前,盆底功能失调成为一项热门研究,这得益于影像学的发展和肛肠生理学方面的研究。近十年间,欧美国家,排粪造影检查获得普遍认可,临床的需求量很大。
尽管这种检查方法应用广泛,在技术和诊断方面也进行过多方评价,但却很少有研究判定排粪造影诊断效果。然而,在无症状志愿者身上的异常发现,观察者间变化很大,评估影像所见和临床结果间的困难,促使作者进行诊断价值的研究。部分调查者和研究试图证实在检查的有效性,却遇到了困难。因为盆底功能失调的病因尚不明确,治疗上也没有达成共识。基于临床结果的有效性评价就不可避免的要进行治疗方法的评价。此外,患者的主观症状并非客观体征。因此组间差异很大。鉴于此,较合适的方法便是判定造影是否能提高诊断的把握度,是否对选择治疗方法有帮助。我们通过一项前瞻性研究评判排粪造影的诊疗效果,对患者的影像学图片进行预定项目的观测。
材料与方法
为了评定诊疗效果,设计测定造影前后的指标。随机选取50名患者。男性7名(平均年龄60岁,范围33-80岁),女性43名(平均年龄49岁,范围20-82岁)。临床医师建议患者进行检查时,先进行造影前的调查。临床医师需列出详细的临床诊断、并用1-10的数字范围表明在诊断的可信度(1代表把握很小,10代表有把握)。通过回答下列问题的“是”或“否”来确定他们希望从造影检查了解的内容:确认临床诊断;澄清既往史和临床所见之间的矛盾;诊断出已经明确的肛门直肠疾病;不希望对临床有帮助。从下列检查方法中选择已经进行的或已申请进行的检查方式:钡灌肠检查、肛门直肠内镜检查、结肠通过试验、肛门直肠生理学、结肠镜检查或几种联合检查。最后,从下列选项中选择排粪造影检查后预期治疗:手术治疗,、药物治疗、生物反馈疗法、安慰剂疗法还是进一步检查。47名医师来自本院和其他教学或地方医院,均获得医师资格认证并擅长内外科。
排粪造影均采用标准方法:检查前口服300ml稀钡悬浊液以涂布小肠。2枚甘油栓纳肛并保持20分钟,嘱患者排空直肠。取左侧卧位,经膀胱冲洗管灌入120 ml,然后嘱患者坐于特制的便捅上,尽快尽可能的排空直肠。侧面的数字荧光屏以每秒一幅图像的速度记录。如果排便延迟,记录也会中断。因此总记录时间控制在60秒以内。
影像报告同我们日常中的一样,分为两类:一部分描述结构异常,广义上分为脱出(包括严重的直肠内套叠、粘膜前脱出及完全性直肠脱出)、膨出、肠疝、乙状结肠疝、会阴气肿、粘膜前脱垂、盆底下陷。不进行结构测量是因为其与正常组织间存在很多重叠。除了结构方面的报告,还进行功能方面的评估,分为正常、失禁、排泄功能障碍。排泄时至30秒内未能排空绝大部分钡剂。
临床医师会得到一份放射诊断报告,及一份造影后的调查问卷。在没有完成第二份调查问卷之前,临床医师不会得知第一份调查问卷的结果。临床医师在得知造影检查的结果后,需列出诊断的把握度(按照前述的1-10分的范围);在造影检查结果获得的信息(前述的四类);采取的治疗措施(如需进一步检查,则需列出检查的项目,并评价造影对这类患者镇疗方面的价值:大、中等、小、零),最后,临床医师需列出造影检查的作用大小:(大、中等、小、零)。
比较造影前后的调查问卷,是确定了还是推翻了以前以前的诊断。计算临床医师对诊断的把握度,显著性采用成对比较的t 检验,参数分布采用K-S检验。
结论
造影前诊断直肠脱垂(包括不同程度的直肠套叠和完全性直肠脱出)16例,肛门痉挛13例,直肠膨出7例,排便梗阻3例, 孤立性直肠溃疡综合征3例,大便失禁3例,会因下降综合症2例,大孔痛2例,原发性通过缓慢性便秘1例。临床医师对诊断的把握度为7.0 ± 2.2 (范围 1–10),造影后为8.4 ± 2.3 (范围0–10; P < .001)。41 例(82%)患者维持以前的诊断;9例(18%)发生了改变:5例造影前诊断为直肠套叠,造影后3例为肠疝,一例为乙状结肠病变、1例正常;1例由肛门痉挛证实为直肠脱出;1例由肛门痉挛改为直肠壶腹狭窄。1例由直肠脱出变为直肠套叠。
造影前预期疗法和造影后采用的疗法
28 (56%)位临床医师认为造影可以确认临床诊断, 5位(10%)认为可以解决既往史和临床表现之间的矛盾,2位(4%)认为造影检查无效,造影后这些数据相应变为31(62 %)、5(10%)、9(18%)和5(10%)。
造影前后的治疗方案如表所示。造影前22例拟行手术,造影后7例改为保守治疗:5例原诊断为重度肠套叠,证实为轻度或正常;1例原诊断为大便失禁,造影证实为无钡剂渗漏;1例大便失禁术后,疑手术失败,结果证实肛门直肠角度良好。相反,原定为保守治疗,造影后定为手术:2例原确定为肛门痉挛,1例证实为乙状结肠疝,另1例证实为直肠狭窄。15例患者仍保持造影前定的手术治疗,然而,5例手术性质发生了改变:4例原定的直肠套叠,3例改为改为肠疝,1例改为乙状结肠疝,另有一位妇女则由重度脱肛证实为重度肠套叠。
造影前所作的检查统计结果:钡灌肠(n = 12), 内窥镜(n = 19),结肠通过实验 (n = 5),肛门直肠生理学 (n = 22),结肠镜 (n = 25)。造影后仅有4例(8%)选择进一步检查。选择肛门直肠生理学检查1例,肛门直肠生理学联合内窥镜2例,联合结肠通过实验1例。
排粪造影的作用
临床医师发现50例患者中作用较大20例(40%)、中等20例(40%)、较低8例(16%)、无效2例(4%)。共计47名临床医师参与了这项研究。20位(43%)认为作用较大、24位(51%)认为中等、3(6%)认为作用较小,无一人认为该检查对诊疗没有效果。
讨论
尽管排粪造影已经成为一项临床可选的检查方法,但其与临床的相关性一直受到争议,人们做过许多研究试图确定造影检查是否有效。曾有一项回顾性病例分析,选取55名患者,根据影像学诊断分为正常、异常两组,比较两组排粪造影的结果,发现组间没有明显差异。于是得出结论该检查方法无效,如果进一步分析就会发现这个结论难以让人信服。因为所有患者均按照临床表现比较,而不是根据客观的体征分组。此外还认定临床效果越好,则造影效果越好,这也是不可靠的,因为这还要考虑到临床疗法的评估。Hiltunen和他的同事对73例患者进行前瞻性研究,得出结论:排粪造影是一项有局限性的检查手段,并不能区分各个亚群之间的差异。他们同样没有采取客观体征作为控制因素。
这些研究结论引起了普遍的争议,导致人们在评估排粪造影检查在临床中的作用时,意见难以达成一致。尽管该检查的技术和表现较易测定,也经常用来评价造影检查的效果。然而诊断效果如何(该检查是否能提高诊断把握度)?治疗效果如何(确认了预期治疗方案还是推翻了)?
这些问题很难解决,尽管造影检查在盆底功能失调方面有广泛的适用征,然而却很难判定具体治疗效果一方面是由于在造影的适应征很广,许多受检者看似正常却存在潜在的病变,观察者简变异很大,检查方法各异,图像判读方面等。
通过这种方法,发现排粪造影有很大的诊断和治疗价值。62%的患者确立了临床诊断,10%的患者解决的诊断的困难,造影前后的诊断把握度差异具有统计学意义。18%的患者诊断发生了改变,这也大大指导了临床治疗:14%的患者改为手术疗法;4%的患者改为保守治疗;另有15例患者虽然仍采取手术疗法,但由于造影的意外发现使手术性质发生了改变。人们普遍认为造影会发现临床上已经确定的病变,Kelvin和他的同事在74例患者中的48例(65%) 有了不同的发现。目前的研究表明,造影结果会对相关临床医师提供确实可见的帮助。,即使仍保留原来的诊断,预期的治疗方案会改变例如:有患者临床疑有严重套叠,拟行手术,然而排粪造影发现套叠程度较轻,或在正常范围内,可采用保守治疗。
我们通过各组同时测试已排除混杂因素的影响。临床医师认为造影对40%的患者有显效、40%中度有效,近对4%的患者无效。参与的47名临床医师中,44名(94%)认为造影明显有效或中度有效,绝大多数可以确立临床诊断,仅有4名患者需进行进一步检查。这可能是因为同时进行的还有其他的测试。
临床医师对肛门直肠疾病的治疗缺乏统一意见,因此造影前后选择的治疗方法也不一样。例如对于重度直肠脱垂,有些医师倾向手术治疗,而有些医师该病仅仅是排泄功能失调,而选择保守治疗。同样,虽然没有临床症状或造影无阳性发现,临床医师仍认为存在肛门直肠功能失调。为此,直接询问医师对某一造影发现病的意见,以消除由于诊断、治疗、有效性等混杂因素的影响。另需声明选择造影检查,最后的消费者的患者本人,而非临床医师。本研究的相关问题便是:这项特殊的成像检查方法能否确认诊断,指导治疗。

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田新良 副主任医师

保定市第五医院 影像诊断科

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