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田学军
田学军 副主任医师
清华大学玉泉医院 普外科

甲状腺癌常识

    甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌,低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌,还有一些少见的恶性肿瘤,如甲状腺淋巴瘤,甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中,甲状腺乳头状癌的比例约为90%,甲状腺滤泡状癌的比例约为5%,甲状腺髓样癌的比例约为4%,其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。清华大学玉泉医院普外科田学军清华大学玉泉医院普外科田学军

 

    一、症状:通常分化型甲状腺癌以女性多见,女:男比例约为3:1,且分化型甲状腺癌的发病率随着年龄的增加而上升,常见年龄30-60岁。症状:分化型甲状腺癌发展缓慢,病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块,被自己或体检无意中发现,或在B超等检查时发现。在病变晚期,可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽和咳血。体检癌肿多质硬,表面或可光滑,边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内,则可随吞咽上下活动;若已侵犯气管或邻近组织,则较为固定。 

 

    二、诊断:作针吸细胞学检查。此法为甲状腺癌最可靠的诊断方法之一,其正确率达到80%以上;术中快速冰冻切片检查是甲状腺癌的关键性诊断手段,其正确串近90%;石腊切片病理检查为甲状腺癌的最理想的诊断措施,正确率可以达到100%。

 

    根据最新的指南,将分化型甲状腺癌病人分为高危和低位两组。

 

    高危组包括:1.年龄<15< span="">岁或>45岁,2.男性,3..结节直径>100px4.甲状腺外侵犯,5.有放射性暴露史,6.有甲状腺癌相关疾病,7.切缘阳性,8.有远处转移,9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。

 

    低危组包括:1.15<< span="">年龄<45< span="">岁,2.结节直径<100px< span="">3.无放射性暴露史,4.无甲状腺癌相关疾病,5.切缘阴性,6.无远处转移,7.无颈部淋巴结转移,8.无其他侵润性变异。

 

    三、鉴别诊断:

    1、甲状腺瘤:甲状腺良性肿瘤除功能自主性甲状腺瘤以外多数见甲状腺孤立性结节,少数为多发性结节。病程缓慢,临床上可以无任何自觉症状,多数在数月到数年甚至更长时间,因稍有不适或肿块达到25px以上甚至更大而发现或无任何症状在常规体检时做B超而被发现颈部肿块。多数为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地坚实,与周围组织无粘连,无压痛,可随吞咽上下移动。肿瘤一般在数厘米,巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压现象,但不侵犯这些器官,如压迫气管,使器官移位。有少数因瘤内出血瘤体会突然增大伴局部胀痛。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生率约10%)的可能,原则上应早期切除。

 

    以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考:

    ①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能,而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。

    ②甲状腺癌结节表面不平,质地较硬,吞咽时活动度小,且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小,但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑,质地较软,吞咽时上下活动度大,生长缓慢,多无颈部淋巴结肿大。

    ③131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节,而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节B超检查多为囊性表现。

    ④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或浸润表现,而甲状腺腺瘤多有完整包膜,周围甲状腺组织正常。

 

    2、 结节性甲状腺肿:结节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致,病史一般较长,往往在不知不觉中渐渐长大,而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性,少数为单个结节。大部分结节为胶性,其中有因发生出血、坏死而形成囊肿;久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化,甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史,腺内有囊肿样肿块;有胶性结节者,质地较硬;有钙化或骨化者,质地坚硬。一般可保守治疗,但结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。

 

    3、甲状腺炎:亚急性甲状腺炎:结节的大小视病变范围而定,质地常常较坚硬。有典型病史,包括起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期,甲状腺摄I率降低,显像多呈“冷结节”,血清T3T4升高,呈“分离”现象,有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可,较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。

 

    慢性淋巴细胞性甲状腺炎:为对称弥漫性甲状腺肿,无结节;有时由于肿大不对称和表面有分叶,可状似结节,硬如橡皮,无压痛。此病起病缓慢,呈慢性发展过程,但是与甲状腺癌可同时发生,临床上不易鉴别,须引起注意。抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。

 

    侵袭性纤维性甲状腺炎:结节坚硬,且与腺体外邻近组织粘连固定。发病和发展过程缓慢,可有局部隐痛和压痛,伴以明显压迫症状,其临床表现似甲状腺癌,但是局部淋巴结不大,摄I率正常或偏低。  

 

    4、甲状腺囊肿:囊肿内含血液或清澈液体、与周围甲状腺组织分界清楚,可相当坚硬,B超常有助于诊断,临床上除甲状腺肿大和结节外,大多无功能方面改变。

 

    四、辅助检查:

    1、甲状腺功能化验:主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。TSH降低的高功能性热结节,较少为恶性,故对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高的甲状腺结节,以及TSH降低情况下的冷结节或温结节,应对其进行进一步的评估(如穿刺活检等)。 

 

    2、核素扫描:放射性碘或锝的同位素扫描检查(ECT)是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出:“ECT检查的结果包括高功能性(比周围正常甲状腺组织的摄取率高)、等功能性或温结节(与周围组织摄取率相同)或无功能性结节(比周围甲状腺组织摄取率低)。高功能结节恶变率很低,如果患者有明显或亚临床甲亢,则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高,即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估,因为这时结节的恶变率较高”。但是ECT对于小于25px的结节或微小癌常不能显示,故对此类结节不宜使用ECT检查。 

 

    3B超检查:超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段,是细针穿刺活检(FNA)实施可能性的判断标准,也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征,包括:低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。甲状腺癌大多数为实质性肿块,甲状腺乳头状癌呈低或极低回声,甲状腺滤泡状癌为非常均质的高回声肿块。 

 

    4CT/磁共振:检查了解淋巴结转移情况和肿瘤侵犯周围器官和组织情况,来判断是否能手术。 

 

    五、治疗

    分化型甲状腺癌:甲状腺全切除术是标准治疗,有淋巴结转移者,建议术后行碘131治疗以巩固疗效,预防复发。但对于甲状腺残留较多者,由于碘131无法直接杀灭转移灶,同时碘治疗过程中要停用甲状腺素制剂,增加了肿瘤复发和去分化的危险。 

 

    甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术,以及颈淋巴结的清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧,但是完全切除肿瘤十分重要,有证据显示甲状腺近全切或全切除术后复发率较低。主要缺点是手术后近期或长期并发症增加,而腺叶切除很少导致喉返神经损伤,且几乎不发生严重甲状旁腺功能减退。 

 

    颈淋巴结清扫范围同样有争论,是常规行中央区颈淋巴结清扫或改良淋巴结清扫,或只切除能触及的肿大淋巴结,尚无定论。

 

    分化型甲状腺癌术后建议应用甲状腺素制剂(优甲乐)抑制治疗以预防复发。

 

    分化型高危人群:服用甲状腺素制剂使TSH<0.1mU/L

 

    分化型低危人群:服用甲状腺素制剂使0.1 mU/L <TSH<0.5 mU/L

 

    分化型多年低危人群:服用甲状腺素制剂使0.3 mU/L<TSH<2.0 mU/L

 

    由于抑制TSH可对机体造成一定毒性作用,如快速性心率失常(特别在老年人)、骨质脱钙(特别是在绝经后的女性)、以及甲状腺毒症相关表现。因此,对于每例病人,都需考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的病人,需保证每日摄取一定量的钙(1.2mg/d)和维生素D(1.0U/d)

 

    放射性核素治疗(131碘治疗):对于乳头状癌、滤泡癌,术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织,对高危病例有利于减少复发和死亡率。应用碘治疗目的是:①破坏残留甲状腺内隐匿微小癌;?易于使用核素检测复发或转移病灶;③术后随访过程中,增加用状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。

 

    髓样甲状腺癌:由于对甲状腺素制剂抑制和碘131治疗都无效果,因此,手术是治疗髓样癌首选且唯一可能治愈病人的方法。

 

未分化甲状腺癌:由于恶性程度高,病情发展非常迅速,易侵犯周围的器官组织如气管、食管、颈部的神经和血管,因此,往往就诊时已是晚期,无法手术切除,只能行外放射治疗和化疗。 

规范化治疗

  1、良性甲状腺结节,提倡局部切除或剜除,力求保留正常腺体,避免全甲状腺切除,尤其是青少年患者。 

 

  2、甲状腺癌不应当做部分切除或剜除,因其残留肿瘤比例较高,至少应行腺叶及峡部切除,另有不少学者主张行甲状腺全切术,认为这一术式会降低局部复发率,但喉返神经及甲状旁腺功能损伤的概率增加,有资料表明腺叶及峡部切除术的10年生存率与之相似。 

 

  3、提倡术中常规解剖喉返神经,可以减少喉返神经损伤,减少医疗纠纷。提倡术中冰冻切片诊断,以指导手术方式的确定,如果诊断为肿瘤,应常规探查或清除中央区(气管食管旁)淋巴结。 

 

  4、化疗、放疗及放射粒子植入对分化型癌及髓样癌无效,仅适用于重要器官、血管处微量残余肿瘤。 

 

  5、颈清扫一般提倡功能性清扫,对低危患者,若临床检查及术中未能触及肿大淋巴结者,仅作中央区清扫,高危患者,若临床检查及术中触及肿大淋巴结,可切取活检,阳性者可作功能性清扫。 

 

  6、局部外侵的分化性甲状腺癌,仍要力争保留重要器官,如喉、气管等,不强求手术彻底而牺牲器官功能。 

 

  7、超声检查在甲状腺结节性质判断及治疗后随访中有重要价值,有经验的超声诊断已可以较为准确地鉴别甲状腺结节及颈淋巴结的良恶性,应大力提倡以取代触诊为主的传统方法,减少不必要的超范围手术。 

 

  8、恶性甲状腺肿瘤,术后激素替代是必要的,目的在于抑制促甲状腺素的水平,防止复发,建议甲状腺癌术后服用甲状腺素使TSH控制在正常低界以下、零值以上,终身监测TSH水平。 

 

  9、对高危年龄组,如果局部病变较晚,颈部转移广泛,或肿瘤分化较差,应采取积极的手术(包括甲状腺全切除)及术后同位素治疗。

 

预后

 

  分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期,其20年生存率:低危约为90%,高危约为61%。即使有身体其他部位的转移,分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。 

 

  饮食及注意事项:分化型甲状腺癌术后应当忌碘饮食,即包括食用无碘盐和忌食海鲜。此外,甲状腺癌术后的病人应当避免疲劳和重体力工作,可以适当进行中药调理。

 

甲状腺髓样癌可早期发生淋巴转移,且可通过血行发生远处转移,因此预后较分化型甲状腺癌差。不同髓样癌病例的恶性程度差异大,有些可多年稳定,甚至呈隐匿状态,有些侵袭性强,病死率高。总体而言,甲状腺髓样癌相关的10年存活率为75%。主要的预后因素包括诊断时年龄、原发病灶大小、有无淋巴结转移和远处转移。根据TMN分期,IIIIIIIV期的存活率分别为100%93%71%21%

 

    甲状腺未分化癌的病死率约50%,仅极少数病人能长期生存,很多病人在短时间内死亡。一般从诊断到死亡中位生存期仅4~8个月。

 

    七、复查和复发

    分化型甲状腺癌:行全甲状腺切除者,TG(甲状腺球蛋白)明显升高提示肿瘤复发可能;

 

    髓样甲状腺癌:血清降钙素水平如大幅度升高,也提示肿瘤复发或转移。

 

    如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移,多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌,如果出现肺转移,可以将残留甲状腺腺体全部切除,清除所有的转移淋巴结后,行131碘同位素治疗,同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者,有时可以先切除转移灶,再行同位素治疗。如不能手术切除,治疗同肺转移。

 

    特别提醒:手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌,术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率,相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部切除仅残留少量肿瘤的患者,术后辅以放疗能提高控制率,改善预后。 

 

 

田学军
田学军 副主任医师
清华大学玉泉医院 普外科
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