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非体外冠状动脉旁路移植术围术期应用左旋卡尼丁的疗效观察

赵铁夫 主任医师 安贞医院 心脏外科中心
2010-01-14 1473人已读
赵铁夫 主任医师
安贞医院

心肌能量代谢障碍在心肌缺血发展过程中起着重要的作用,故冠状动脉粥样硬化所至的心肌缺血病变也可以被认为是一种“代谢性疾病”[1]。左旋卡尼汀(L-carnitine, L-CN)是人体脂肪酸代谢的必须辅助因子,可以加速脂肪的β氧化,提高ATP水平,还可以改善心肌缺血时的异常代谢状况,增加葡萄糖的氧化利用[2]。我们选择120例在我院行非体外冠状动脉旁路移植术患者进行随机病例对照研究,观察左旋卡尼汀在围手术期使用的临床疗效。北京安贞医院心脏外科中心赵铁夫

1         对象与方法

选择2004年1月至2008年8月我院心脏外科行非体外冠状动脉旁路移植术围术期患者160例,其中男93例,女67例;年龄54~74岁,平均(63.12±7.23)岁。随机分为对照组和L-CN组,每组各80例。诊断依据冠状动脉造影结果确定(见表1)。

表1两组病例一般状况(例)

分组

冠状动脉造影

陈旧心肌梗塞

合并高血压

合并糖尿病

合并心房纤颤

2支病变

3支病变

对照组

28

52

24

36

25

15

L-CN组

33

47

26

35

27

17

L-CN组与对照组比较,一般状况未见明显差异(P>0.05)。

160例患者皆应用全身麻醉,手术方式采用非体外冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary arter bypass graft,OPCAB),前降支应用左乳内动脉(Left inter-marrey arter,LIMA),其余血管移植物为自体大隐静脉。吻合靶血管时应用弹力缝线临时阻断吻合口两端。两组患者术后常规应用硝酸酯类、ß受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林和他汀类降脂药物。L-CN组患者术前3天起给予生理盐水250ml内加左卡尼丁3.0g,每天1次,持续至术后3d,改为L-CN口服,每天3g,分3次服用,30d为一个疗程。

术后7天内观察胸闷、气促、心悸等冠心病主要症状的改善情况;术后即刻心电图、12h后心电图、24h后心电图ST段的变化(抬高2mV视为有变化);术后新发生心房纤颤的情况;术后3个月、6个月EF值(2D法)的变化。

数据应用SPSS16.0统计软件包处理,发生率应用Χ2检验,其它应用t检验。

2     结果

       160例患者围手术期全部存活,每个血管远端吻合口弹力缝线阻断时间对照组为7.21±2.11,L-CN组为7.16±2.47,两组间无统计学差异(P>0.05)。与对照组相比,围手术期胸闷、心悸发生率显著减少,气促发生率无明显变化(见表2);术后即刻心电图无明显变化,术后12h、24h心电图明显好转;术前及术后6个月EF值无明显差别,术后3个月EF值明显增加。

表2两组患者术后主要症状发生率比较(%)

分组

胸闷

气促

心悸

对照组

8.78(7/80)

6.21(5/80)

10.13(9/80)

L-CN组

1.25(1/80)*

3.75(3/80)**

1.25(1/80)*

       *P<0.05,**P>0.05

表3两组患者术后心电图变化发生率比较(%)

分组

术后即刻

术后12h

术后24h

术后新发房颤

对照组

15.00(12/80)

10.00(8/80)

8.75(7/80)

11.25(9/80)

L-CN组

16.25(13/80)**

3.75(3/80)*

0(0/80)*

1.25(1/80)*

       *P<0.05,**P>0.05

表4两组患者围手术期EF值比较(%)

分组

术前

术后3个月

术后6个月

对照组

47.43±5.22

45.24±3.43

59.34±5.45

L-CN组

46.21±4.33**

57.66±5.45*

58.67±4.87**

       *P<0.05,**P>0.05

       全部L-CN组患者未出现药物相关的不良反应,未出现中途停药现象。

3     讨论

       心肌代谢所需能量的60%~80%来自脂肪代谢,L-CN是转运长链氨基酸进入线粒体进行β氧化的载体因子,对于维持正常细胞功能至关重要。心肌缺血和心力衰竭时,心肌细胞内肉碱缺乏,脂肪酸β氧化障碍,使能量产生障碍、游离脂肪酸增多、脂肪酸代谢产物堆积,导致心脏功能障碍[3]。冠状动脉疾病时,心肌肉碱水平明显降低[4]。充足的L-CN可以使缺血心肌能量代谢得以恢复,减轻脂肪代谢产物在心肌细胞内的堆积,使心肌损伤减轻[5]

       本研究L-CN组术后胸闷、心悸发生率显著减少,这与Cherchi等报道的多中心双盲对照试验结果相一致[6]。但是,两组患者术后气促发生率无显著变化,这可能与开胸手术损伤相关,掩盖了部分病情变化。

       在心电图变化方面,L-CN组术后即刻心电图与对照组无显著差异,但是术后12h和24hST-T改变均优于对照组,且术后新发生心房纤颤的比率明显少于对照组。相关文献也提示应用L-CN对于ST-T改变和心律失常的治疗有改善作用[78]。动物实验证实,静脉注射L-CN可以增加心脏组织中ATP的浓度,而且可以减少心肌损伤。给予L-CN也可以减低心室纤颤的发生率,文献报道其发生率从给予前的26%下降到4%。

       随访结果显示,L-CN组术后3个月EF值明显较对照组好转,这与大规模CEMID临床试验结果相吻合。但是术后6个月两组随访的EF值无明显差异,这可能与OPCAB术后心脏功能的恢复有关,也可能与L-CN应用时间短于CEMID临床试验,所以结果和CEMID临床试验存在差距。日本学者研究已经证明,L-CN可以扩张血管和提高心肌收缩力,对于心脏功能的提高应该存在一定的辅助作用。我们近期进行了长期服用L-CN患者的随访,其结果有待于进一步分析总结。

       综上所述,左旋卡尼汀的应用可以在不停跳冠状动脉旁路移植术围术期减少患者不适程度,在一定程度上保护心肌并促进术后心脏功能的恢复,是不停跳冠状动脉旁路移植术围术期辅助治疗的良好选择。

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赵铁夫 主任医师

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