黄斑裂孔手术治疗

黄斑裂孔是一种严重影响患者视力的眼病。目前，随着对疾病机制的理解逐步加深，手术技术和设备的不断成熟，黄斑裂孔的术后闭合率显著提升。但前提是在以往眼内填充惰性气体的情况下，而我国自2017年9月份以来禁止使用惰性气体，使得黄斑裂孔的的愈合率明显下降，尤其对于一些中等及以上的裂孔。现在眼内填充最多的是消毒空气，由于它的在眼内存留的时间只有1周，有效顶压时间只有4天，相比惰性气体1个月的有效时间是明显缩短的太多。具体为什么惰性气体禁用，因涉及太多原因，所以没有办法解释。

影响黄斑裂孔愈合的另一个非常重要的原因就是孔的形态和大小。以下是一位患者家属提供的当地黄斑OCT的检查资料。

看到后我的第一印象是100%愈合，但是我仍然不是非常放心，于是要求患者第二天再做一个以黄斑为中的放射状扫描，于是发生了明显的改变，如下图

可以说，一天以后的检查结果和之前的完全不同，孔的大小测量后是345um，口的边缘也不在隆起，而是变得钝圆和低平，这是为什么呢？其实道理非常简单，OCT检查就像是切西瓜，如果切到的地方是裂孔的上下缘，当然裂孔就显得非常的小了，如果切在裂孔的中央就明显变大了，所以不同的切面会给出不同信息，可能会误导患者和医生，使得术前信心满满到了术后却异常沮丧，患者更不能理解，为什么手术后我的孔反而这么快就变大了呢。

为什么医生看到第一次的结果会信心满满呢，就像下面这个伦敦大桥一样的道理

分开的桥，只要长度够，就会落下时刚好合住，但是对于人体而言，只有出现裂孔后及时手术才能有更大的可能闭合裂孔，如果晚了，裂孔的边缘就会收缩和萎缩，长度就短了，自然不容易闭合了。就像你的皮肤被刀片割了个口子，如果过一个月再去缝合，你觉得好缝合吗？

我为什么会得病？这应该是所有的患者在发现自己生病以后，经常问医生的一句话。遗憾的是，即使再高明的医生都没有办法准确的告诉你。临床上分为两类，一类是原发性，另一类是继发性。继发性很好理解，就是继发于一些疾病后发生的，最常见的就是眼外伤，比如羽毛球或是拳击伤等，其他还有很多疾病这里就没有必要一一列举了。而原发性的是最常见的，也叫特发性黄斑裂孔。临床上很多以“特发性”作为前缀命名的疾病，如特发性黄斑前膜，其实就是找不到发病原因才这样命名的，各位看官不要纠结，也没有必要纠结，因为黄斑裂孔的手术治疗经过数十年的演变已经非常成熟和有效了。简单一句话，“你问我为什么得？我不知道，但你问我怎么治？我知道。”

我们能不能不做手术？吃药行不行？我的回答很直接，不能！不行！不要白日做梦！我不否认国内外有病例报道黄斑裂孔自愈的，我也在苏州院区亲眼看到过一个患者真的吃药好的，你问我为什么~我真不知道！谁也说不清！这些真的是凤毛麟角，如果多见也不会以个例报道的形式出现在专业杂志上。如果你想等到好运降到自己头上，一味等待，拒绝手术，我可以负责任地告诉你，“你是要后悔的！”即使你选择了等待，也最长要两周到医院检查一次OCT,并且所用的机器要能定位和追踪的，否则没有太大意义。一旦发现裂孔变大了，就赶快接受手术。总体说，黄斑裂孔一旦发现就应及时手术。这里再强调一点，任何口服的药物，对促进黄斑裂孔的愈合没有任何帮助。

为什么有的眼科专家说手术很危险，效果很差，不建议手术？首先，我想问你口中的专家是什么专业的？有的患者认为挂了专家号，得到的建议统统都是是专家建议，这是非常要不得的。我们看病，首先要看你挂的专家是什么专业方向的，专业方向不对，你得到的建议也未必准确，如果你看对专业，即使高年资的住院医生也是非常有经验的。现在的眼科专业划分越来越细，以我们医院（浙江省唯一的一家三级甲等眼科专科医院）为例，就有将近20个左右的亚专科，我的亲戚来看眼睛，有时我也会找两三个专业方向的同事帮我看，所以不要将专家笼统化，而要精准。黄斑裂孔手术对应的眼科专业是眼底外科，挂号前站在医生介绍栏多停留一分钟，就可以做出正确选择。还有需要提到的是，现在由于手术设备的不断改进，微创手术越来越普及，手术的创伤越来越小，安全性已经很高了。

那么黄斑裂孔的大小如何分类呢？孔分为小中大三类，分别为小0到300um，中300到600um，大600um以上。孔的大小很多程度上与疾病发生的长短时间有关的，孔刚形成时是一条缝隙，但是随着时间的延长就会逐渐增大，中等大的孔一般也至少在1个月以上了。如果不手术，孔会继续变大。对于有高度近视的眼睛，很容易出现视网膜脱离，不治疗最终会导致眼球完全萎缩和瞎掉。

手术的方式如何选择呢？手术的成功率随着孔的增大逐渐下降，但是有一种孔却会让医生非常尴尬，就是这个患者的这种，因为它不大也不小，手术方案选择上就比较困扰。黄斑裂孔的手术方案大致分为两种，一种是经典的，一种是改进的。经典的方案手术操作简单，风险较小，如果愈合，视力恢复较为理想的，但对于大的孔有时并不理想。改进的方案有几种，不需要具体介绍，这种对于大的孔效果好，但是其目的仅仅是为了裂孔闭合，所以手术后视觉恢复是否与经典的存在差异，目前学术界存在争议。具体到这位患者这里，他其实两种方案都可以选。如果在术前医患之间充分信任和沟通的前提下，可以先进行经典的治疗方案，如果没有愈合，还有补救的方式，但是患者及家属要能充分理解，积极配合。如果术后抱怨，甚至自暴自弃，是医生最不想看到的。

如何进行再次手术处理呢？处理的方案有两个，一是再次填充空气，这个方案简单，门诊操作，但要进手术室，之后患者再趴趴，如果成功就可以了。如果不成功，就要人为延长顶压时间，有些患者是有效的，有些没有，并且多次进入手术室操作，患者和家属有时很难接受。如果还不成功进入第二方案。第二方案就是住院后再次手术对裂孔进行修补操作。当然这个患者也可以初次治疗即接受改进的手术方式的治疗，自2017年9月后我做了很多此类手术，闭合率是非常高的。

黄斑裂孔手术后为什么要趴着睡觉？首先，需要说明的是趴着睡觉并不完全准确，专业点的叫“面朝下体位”，什么意思呢，就是不管你是卧立站，只要保持面朝下并与地面平行就可以了。平时，会碰到患者趴在床上，抬头玩手机，真的让医生护士哭笑不得！其次，眼内填充的气体，会让黄斑裂孔保持干燥，并且推挤视网膜朝中心移动，促进愈合，由于现在都使用的是空气，吸收的非常快，有效顶压时间只有4天，所以病人和家属的理解配合非常关键，可以说治疗效果稍纵即逝。

黄斑裂孔手术后为什么看不见了？过一段时间后会看见下方一个大黑泡，有时旁边还有几个小的？因为手术中给患者填充的是气体，当光线进去眼内的时候，就会全反射出去，因此患者什么也看不见，这时其实所有的眼科检查设备都用不能使了！🤩这个是物理学原理没有必要担心。那么什么时候能看到，就是看气体吸收的快慢了，气体会被眼内生成的液体代替，所以液面会逐渐上升，如果你摇晃眼睛，就会出现小的气泡，就像你摇晃一杯茶水一样，会起泡沫，所以患者会看见旁边突然多了几个黑泡泡，会比较紧张。

手术前医生谈话说要打气或是打油，我该怎么选择呢？这些不需要患者选择，医生仅是做到常规告知，实际选择来自主刀术中的决定。但对于常规轻度近视或不近视的患者是填充气体，除非是高度近视或是术中发现更严重的问题。因为气体的表面张力大，硅油要小很多，如果气体填充都不能封闭裂孔，硅油肯定也不能。但对于超高度近视，有时考虑到裂孔很难封闭，为安全，在没有长效气体的客观情况下，可能会填充硅油。我做了很多高度近视黄斑裂孔和黄斑劈裂的患者，单纯打了空气，效果也很好，并且患者少一次手术少花了很多钱，但是术前我都会和患者及家属充分沟通好，唯有相互信任，才能医患共赢！

手术以后要不要拆线？尽管我们现在都是微创手术，可以做到不缝合，但是当医生久了做手术多了，遇到的问题也会多，经验丰富了，胆子就小了。切口缝线对于防止切口漏气，防止术后低眼压非常重要。这里声明，我仅是讨论我的手术习惯，不涉及对其他主刀的评论。一般，我是拆线两次，复诊首次（出院后1周）拆除结膜缝线，这样患者眼部异物感和眼红会很快恢复；复诊第二次（术后一个月）拆除角膜缝线（对象是手术中联合白内障手术的患者），这时角膜散光会消失，有利于视力的恢复。

为什么术后裂孔封闭了，仍然发现看到的物体有断裂或是扭曲的现象？视网膜是大脑向外的一个延伸，是一个非常精细的神经组织，黄斑尤其重要，它负责我们的看东西时的形觉和色觉，如果它出了问题首先会视力下降，并且有视物变形，这是所有黄斑疾病的通病。黄斑裂孔手术后，裂孔封闭，并不是又重新长出了一块儿正常的黄斑组织，而是以一种胶质瘢痕的方式完成愈合。别看就一点点，丧失的神经细胞也是非常多多多的，正常情况下黄斑区每平方毫米有20万个细胞，你自己可以想象一下。所以，手术前裂孔越大，瘢痕形成的面积就越大，自然会影响视力。如果你能看到视物变形，还要恭喜你视力恢复的不错，因为你能看到了，所以能分辨出变形程度了，也算好事。还有就是中央的瘢痕是不具备视觉功能的，它所在位置看不到东西，所以即使黄斑裂孔在术后愈合，仍然会发现最中间的地方有缺损，不过比术前小了。随着时间的推移（视功能的稳定一般需要至少6个月），变形的程度可能会减轻，并且患者也会逐渐适应这种状态。

手术后饮食有什么注意的？除了在手术后一个月内避免吃辛辣的食物即可，其余没有特别注意的。但是糖尿病、高血压等有全身疾病的患者，要在内科医生的指导下饮食。

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