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原创 原发性硬化性胆管炎的最新共识

黎培员 主任医师 武汉同济医院 消化内科
2013-09-24 2844人已读
黎培员 主任医师
武汉同济医院

原发性硬化性胆管炎的最新共识

 

黎培员 林菊生

 

华中科技大学同济医学院附属同济医院

 

【摘要】

自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC),以及以上三种疾病中任何两者之间的重叠综合征(OLS)。其特点为血循环中存在自身抗体与免疫球蛋白,引起肝细胞炎或胆管损害,疾病可逐步进展至肝硬化。患者有乏力、黄疸、瘙痒、右上腹不适等表现。AIH治疗以糖皮质激素和硫唑嘌吟免疫抑制为主,PBCPSC以熊去氧胆酸治疗为主,终末期患者通常需要进行肝移植。华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科黎培员

 

在我国,肝脏的疾病谱正在发生变化,传染性肝病的发病率有所下降,非传染性肝病如脂肪肝、自身免疫性肝病则明显上升。过去认为自身免疫性肝病主要在西方国家白种人发病,随着我国对其认识的提高,以及各种自身抗体检测技术和肝穿活检的开展,自身免疫性肝病在我国也越来越多的被诊治。

 

 

自身免疫性肝病指一组以肝脏免疫病理损伤和肝脏功能试验异常为主要表现,以血循环中存在自身抗体与免疫球蛋白为特征的自身免疫性疾病。一般包括以肝细胞炎症为主的自身免疫性肝炎autoimmune hepatitis,AIH),和以胆道系统损害及胆汁淤积为主的原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBS)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerotic cholangitis,PSC),及以上三种疾病中任何两者之间的重叠综合征(overlap syndrome,OLS)。对自身免疫性肝病的基础研究和循证医学研究也在不断发展,美国、欧洲及我国近年来也有很多相关共识问世,为诊断和治疗提供了很大帮助,也为未来的研究方向提供了一些思路。

 

原发性硬化性胆管炎

 

原发性硬化性胆管炎(PSC)是慢性胆汁淤积性疾病,其特征为肝内外胆管炎症和纤维化,进而导致多灶性胆管狭窄。其由免疫介导,逐步进展,大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿,有时可并发胆管癌。目前尚无有效的治疗药物,肝移植为终末期PSC的惟一有效治疗手段。PSC多见于年轻男性。1924Delbet第一个书面报道了硬化性胆管炎,早期多因手术发现肝弥漫性硬化和胆管壁增厚狭窄,后来随着ERCPMRCP等胆管造影显像技术的问世,更多PSC得以诊断。

 

1. 临床表现

 

患者早期可无症状和体征。典型症状有右上腹不适、乏力、瘙痒和体重减轻,很少有急性胆管炎表现。体征可有黄疸、肝大、脾大等表现。约60%~80%患者合并有炎症性肠病,特别是溃疡性结肠炎。实验室检查有胆汁淤积表现,以碱性磷酸酶升高最常见。大多数患者可有转氨酶升高,多为正常上限的2~3倍,早期血清胆红素可为正常。60%患者IgG中度升高。一些自身抗体可有低滴度升高,但没有特异性。对于大胆管PSC,肝活检并非必需。疾病早期肝活检可能表现为非特异性的胆管疾病,后来可有典型的胆管周围洋葱皮样纤维化,但不常见。对于怀疑小胆管PSC或疑诊PSC/AIH重叠综合征时,肝活检较有意义。

 

2. PSC的诊断

 

肝病患者有碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)升高等胆汁淤积生化特征,如果胆管造影(MRCPERCPPTCD造影)显示胆管有典型的多灶性狭窄和节段性扩张,并除外继发性硬化性胆管炎,即可以诊断PSC。继发性硬化性胆管炎是指有长期胆道梗阻、感染和炎症等明确原因所致的多灶性胆管狭窄。PSC常见的鉴别诊断包括胆总管结石,胆管外科损伤和化疗灌注损伤,复发性胰腺炎等。

 

胆管影像学检查对PSC诊断非常重要。一般而言,MRCP与ERCP诊断PSC的准确性相似,因为MRCP为无创检查且可避免接受放射线,列为首选。但MRCP可能漏诊仅有早期改变的PSC,ERCP更有助于判断肝外胆管梗阻及严重程度。此外,对于严重的肝纤维化患者,MRCP会表现为轻度的肝内胆管改变,从而误诊为PSC

 

3. 其他形式的PSC

 

(1)小胆管PSC:小胆管PSCPSC的一种变异形式,其特征为:具有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变,但胆管造影正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影正常的患者,推荐肝活检除外小胆管PSC。曾有报道认为小胆管PSC诊断需包括合并炎症性肠病,但其他研究认为仅有部分小胆管PSC合并IBD,因此指南认为合并IBD并非诊断所必需。欧洲指南认为如果合并IBDMRCP阴性即可诊断小胆管PSC,如果不合并IBD需要ERCP正常、ABCB4变异分析阴性。

 

(2)IgG4相关性胆管炎:IgG4相关性胆管炎现列入继发性硬化性胆管炎,在此仍加以讨论。IgG4相关性胆管炎是一种免疫发病机制不详、生化学特点以及胆管影像学表现与PSC相似,但是对糖皮质激素应答良好的疾病。伴有其他纤维化疾病如自身免疫性胰腺炎,血清和组织学IgG4升高对诊断有特异性。如果患者存在肝内胆管、肝外近端胆管和(或)胰胆管狭窄,需考虑IgG4相关性胆管炎的诊断。建议对所有疑似PSC的患者,检测血清IgG4水平以除外IgG4相关性硬化性胆管炎。IgG4升高(>135mg/dl)具有诊断特异性。

 

(3)AIH/PSC重叠综合征:胆管造影表现为PSC的患者中具有AIH的临床、生化以及组织学特点。约1.4%~8%PSC患者有此表现,半数AIH/PSC重叠综合征患者并发IBD其诊断需行肝穿刺活检,表现为胆管周围纤维化,汇管区炎症,汇管周围肝炎PSC患者如果转氨酶异常升高,尤其是抗核抗体和(或)抗平滑肌抗体阳性,伴有或不伴有IgG升高,需行肝活检明确是否存在AIH/PSC重叠综合征。由于AIH的治疗主要以皮质激素为主,而UCDA则广泛地用于PSC的治疗,因此首要问题是区分患者究竟应属于何种疾病或以何种疾病为主,常以UDCA作为首选。AIH/PSC重叠综合征患者预后优于单纯PSC,但较单纯AIH差。

 

4PBC/PSC重叠综合征:较罕见,目前仅有个案报道。另外PBCPSC进展至晚期后,胆管常消失,组织学和免疫学特征也较相似,很难鉴别或诊断为PBC/PSC重叠综合征。

 

4. PSC的内科治疗

 

目前尚无治疗PSC的有效药物。治疗的主要目标为PSC的相关并发症,包括:脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄、胆管癌。肝移植是终末期PSC惟一有效的治疗手段。

 

大样本随机对照研究显示,UDCA可以改善PSC的生化指标,但对于死亡率及肝移植率无改善。而且结肠内的细菌作用于未被吸收的UDCA可产生导致肝毒性石胆酸(LCA,产生不良反应。目前指南均不推荐UDCA用于治疗成人PSC患者。另外,目前的研究尚未证实糖皮质激素、其他免疫抑制剂及其他药物对PSC治疗有效,除非合并有重叠综合征。

 

胆总管狭窄至直径≤1.5mm或肝胆管狭窄至直径≤1.0mm称为显著狭窄。45%58%PSC患者可进展至显著狭窄。当胆管存在显著狭窄导致胆管炎、黄疸、瘙痒、右上腹痛或生化指标恶化时,需考虑行内镜治疗。内镜治疗的常用方法有括约肌切开、导管或球囊扩张、支架置入等,推荐首选胆管扩张治疗。主要胆管狭窄伴有明显胆汁淤积者,需行胆管扩张治疗,胆汁引流效果欠佳的患者可行胆管支架置入术。另外,良性胆管狭窄与早期胆管癌很难鉴别,应先行细胞学刷检和(或)内镜活检,以除外同时合并恶性肿瘤。

 

5. PSC的外科治疗

 

经内镜和/或PTCD(经皮肝穿胆道引流术)治疗效果不佳的显著狭窄患者,如果无肝硬化,建议行手术治疗。外科手术常见的术式包括:胆道旁路术(胆肠吻合术)、切除肝外狭窄胆管、肝管空肠Roux-Y吻合术。尽管单纯的胆道旁路术仍在使用,但肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术是更好的术式。对尚未进展至肝硬化的PSC行肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术,5年和10年的生存率可达83%60%

 

目前肝移植仍是终末期PSC惟一有效的治疗手段。PSC肝移植的适应证与其他肝病相似,包括门脉高压并发症、慢性肝衰竭、生活质量减低。PSC患者出现难治性细菌性胆管炎、皮肤瘙痒、早期胆管癌亦是肝移植指征。PSC患者肝移植后5年生存率可达85%,但有20%25%的患者在术后510年复发。对于肝移植术后患者,建议在诊断PSC复发前,首先除外其他导致胆管狭窄的原因。

 

 

参考文献

 

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10. 王绮夏,邱德凯,马雄. 2011年英国胃肠病学会自身免疫性肝炎指南解读. 中国医学前沿杂志(电子版),2011;5

11. 王绮夏,邱德凯,马雄. 2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读. 中国肝脏病杂志(电子版),2011;3

12. 段维佳,贾继东. 2010年美国肝病学会原发性硬化性胆管炎指南解读. 中国医学前沿杂志(电子版),2011;1

13. 杨力. 2010年美国肝病研究学会原发性硬化性胆管炎指南简介. 临床肝胆病杂志,2010;3

 

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