小儿肠梗阻

一、粘连性肠梗阻

（一）概述

粘连性肠梗阻是指腹膜与肠管、肠管之间及肠管与腹腔脏器之间广泛粘连或由纤维束带形成而引起的肠梗阻。粘连性肠梗阻与腹部手术和腹腔感染有密切关系，是小儿比较常见的肠梗阻，约占各种类型肠梗阻的20%~30%。

（二）病因

①腹膜损伤

机械性损伤手术操作粗暴造成浆膜层受损，术中过度牵拉肠管或手术临近结束时粗暴还纳肠管。肠管接触干燥纱布或暴露于干燥空气中时间过长。

细菌性炎症手术时细菌污染腹腔，弥漫性、局限性腹膜炎或腹腔内器官炎症。

化学性损伤如胃穿孔、胆囊穿孔或胰腺损伤等高酸、高碱及消化性酶都可以对腹膜造成强烈的化学性刺激，引起炎症反应，形成粘连。使用各种高浓度抗生素也可以引起化学性反应，而形成粘连。

②异物存留各种不吸收的缝线、纱布、各种引流物（胶管、引流条等），手套上的滑石粉，以及坏死组织的遗留，都可以成为粘连的核心。

③出血与血肿手术中止血不完善，造成术后腹腔积血。血液的凝固与机化过程也就是粘连形成的过程。

④特异性体质少数患儿皮肤切口产生瘢痕疙瘩，可能腹腔内脏器也易于发生粘连而不易被吸收。

⑤先天性疾病所致如胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、美克尔憩室等先天性疾病可由于束带或广泛粘连引起肠梗阻。

⑥肠梗阻的诱因寒冷刺激引起肠痉挛，饮食不当或暴饮暴食导致肠功能紊乱，某些胃肠动力药物（如新斯的明）可使肠蠕动亢进，以上均可能成为发生肠梗阻的诱因。

（三）病理

①粘连的发生腹膜受到任何刺激引起损伤后，最初表现为浆液性渗出，包含了纤维蛋白和纤维素的沉着，在肠管表面形成薄厚不均的脓苔，6~12小时内形成容易分开的纤维蛋白性粘连。如48小时内再次手术，仍然较易于钝性分离。

②粘连的发展在纤维蛋白性粘连的基础上生成胶原纤维，而形成纤维素性粘连。此粘连比较紧密，并开始形成血管网，手术分离比较困难、极易渗血。此时为腹膜受损伤后1周左右。

③粘连的吸收首先为肠管的全粘连期，指两段肠管间广泛粘连。以后由于肠管蠕动、牵拉，粘连逐渐被吸收，肠管间出现松动，但仍不能分开，而形成膜式粘连，此时为手术后2~3周。1个月后粘连膜进一步受到牵拉和被吸收，形成多数缺损和空洞，使残余粘连膜形成粘连带。粘连带再进一被牵拉和吸收、变窄变厚成为索条粘连。以后，由于肠蠕动牵拉及进一步吸收，索条逐渐断开并被完全吸收至少需要1年或更长时间。

④粘连性肠梗阻的发生粘连性肠梗阻多发生于粘连吸收过程中，小肠多见、结肠罕见。索条粘连可压迫肠管或造成肠管吊角引起肠梗阻，重者可导致肠扭转或形成内疝，伴有肠管血运障碍，称为绞窄性肠梗阻。索条粘连性肠梗阻可合并绞窄，而广泛粘连性肠梗阻因肠管间彼此粘连一般不会发生肠梗阻，更不易发生绞窄。

（四）临床表现与诊断

①完全性机械性肠梗阻临床表现为阵发性腹痛或哭闹，逐渐加重，伴呕吐。初起可吐食物及黄绿水，病情进展的低位梗阻可吐粪便样物。逐渐停止排便排气。体格检查：根据呕吐程度和发病时间可逐渐出现脱水，双眼窝凹陷，皮肤失去弹性。根据梗阻部位可出现腹胀（高位梗阻可无腹胀或仅上腹胀）、肠型，听诊肠鸣音亢进及气过水声。早期腹部检查可无明显压痛点，不发热或低热。白细胞一般不增高。X线腹立位平片可见大小不等的阶梯状液平面伴结肠和直肠无气，即可确诊为完全性机械性肠梗阻。

②不完全性机械性肠梗在完全性机械性肠梗阻之前可经历不完全性肠梗阻阶段，各种慢性肠梗阻也常表现为不完全、机械性肠梗阻。临床表现为反复发作的阵发性腹痛，但腹痛并不剧烈。常伴有消化道症状，如食欲不振、进食少、不太严重的呕吐等。病程长者患儿生长发育受到影响。体格检查：可出现腹部饱满、肠型、蠕动波及肠鸣音亢进。一般不发热，白细胞不高。X线腹立位平片也可以表现为梗阻近端肠管的扩张和阶梯状液平面，可能程度较轻。也有时与完全性肠梗阻相似，而结肠、直肠内存留少量气体。慢性不完全性肠梗阻常需钡餐确诊，表现为梗阻近端肠管扩张、蠕动增强，可有少量钡剂通过梗阻点。梗阻远端肠管窄缩。

③绞窄性肠梗阻此类肠梗阻常由于索带粘连、腹内疝或肠扭转所致。临床表现为突然出现阵发性剧烈腹痛或哭闹。持续性呕吐，吐黄绿色物及粪便样物。迅速停止排便、排气。发病初期即可出现明显脱水、烦躁、口渴、面色苍白、口周发绀、脉数、血压正常或升高，为休克前期表现。当患儿出现呼吸困难、脉搏微弱或触不清，面色灰白，皮肤紫绀、发花则进入休克期。体格检查：腹胀、腹部压痛与肌紧张。常可触及界限不清的绞窄肠袢，伴局限性压痛。肠鸣音亢进或消失。多伴有发热、白细胞增高和核左移。休克可掩盖腹胀、腹部压痛与肌紧张等腹部体征，应予以警惕，避免漏诊。X线腹立位平片可表现为完全性肠梗阻，近端肠管扩张和阶梯状液平面，还可能出现咖啡豆状孤立肠袢影，为绞窄性肠梗阻的特有征象。部分伴有局限性肠间隙增宽和腹胀、腹部密度增高等腹水征。

（五）治疗

①非手术治疗

指征①不完全性肠梗或完全性肠梗阻早期。②尚未确定的绞窄性肠梗阻。③结核、肿瘤浸润所致粘连性梗阻。

方法①禁食。②持续胃肠减压，引流肠腔内滞留的气体和液体，以减轻腹胀。③纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，维持内环境稳定。④合理应用抗生素，控制感染，减轻内毒素反应。⑤有人试用中药大承气汤，胃管注入，可使部分肠梗阻缓解。

②手术治疗

指征①绞窄性肠梗阻或疑似绞窄性肠梗阻。②完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻非手术治疗无效、病情进展成为完全性肠梗阻或绞窄性肠梗阻。③慢性或反复发作的肠梗阻影响患儿生长发育者。

治疗原则①粘连性肠梗阻手术治疗的目的是解除梗阻，维持水、电解质平衡，恢复消化道功能，减少中毒反应，挽救患儿生命，而不是广泛分离粘连。否则会给患儿带来不必要的手术打击和组织创伤，也达不到手术治疗的目的。②手术中必须找到梗阻点，即近端扩张的肠管与远端窄缩的肠管交界处，进行粘连分离，索条切断，见近端肠管内气体通过梗阻点，远端肠管逐渐充气，并到达回盲部，视为梗阻解除。③绞窄性肠梗阻无观察的必要，应尽快作好术前准备，争取在最短时间内手术，去除病灶。有时需要在抢救休克的同时进入手术室手术。个别早期绞窄性肠梗阻可望保留肠管，大部分需要采用肠切除吻合的方式处理病变。个别肠管活性难以判断或患儿处于严重休克状态可行临时性“肠外置”手术，24~48小时再次手术，探查、确认肠管的活性，行肠切除吻合或进行规范的肠造瘘手术。

（六）预防

①减少创伤手术中应轻柔规范操作、尽量避免损伤肠管，预防感染，减少或避免异物在腹腔内存留。

②促进肠功能恢复尽量缩短手术后肠麻痹时间，如充分胃肠减压、早期进食、早期下地活动，适当应用促进肠蠕动药物等。

③规避诱因手术后1~2年应特别注意避免着凉、严禁暴饮暴食，以免诱发肠梗阻。

二、蛔虫性肠梗阻

（一）概述

蛔虫性肠梗阻是多发于儿童期的一种肠梗阻，小儿发病率高于成人。本症60~70年代极为常见，有作者统计约占小儿肠梗阻的30%。随着人民生活水平的不断提高和卫生保健事业的发展，包括蛔虫性肠梗阻在内的蛔虫引起的外科并发症也在逐年减少。

（二）病因和病理

①病因引起蛔虫性肠梗阻最常见的两种病理状态是蛔虫团阻塞肠腔和肠扭转。蛔虫多寄生于空肠和回肠，正常情况下蛔虫在肠腔内处于安静状态，不会聚集成团。当宿主机体内环境变化和肠功能紊乱，如发热及各种刺激引起肠蠕动加剧时，蛔虫即可聚集成团而阻塞肠腔。临床上最常见的原因是在趋虫治疗后，由于驱虫方法不当或药物剂量不足，反而造成蛔虫骚动、聚集扭结，加上肠管痉挛，而形成肠梗阻。蛔虫团阻塞的部位以回肠末端最为多见，但可发生于小肠的任何部分。蛔虫性肠梗阻多为不全性梗阻，可自行缓解。但如果被阻塞的肠管长时间、严重痉挛，亦可导致肠管血运障碍，进而发生肠坏死、穿孔。引起肠梗阻的蛔虫数目多寡不一，有时几条蛔虫扭结起来，加上严重的肠痉挛，就可能发生肠梗阻。多者肠腔内可有数百条、甚至千余条蛔虫。

②几种特殊的病理状态①充满蛔虫的肠段重量增加并悬系在肠系膜上，当近端肠管发生强烈蠕动或有突然的体位变化时，便可使这段肠管发生扭转。肠扭转后，除肠梗阻成为完全性、系膜血管也迅速被闭塞，很快导致肠管发生坏死，形成“绞窄性肠梗阻”。因此，蛔虫团引起的肠扭转要比蛔虫团阻塞肠腔严重的多。②有一些非绞窄性肠梗阻也可以发生肠壁穿孔，多条蛔虫经此进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎，最常见的穿孔部位是在盲肠靠近阑尾根部。③临床上还可见到一种严重的病理状态，即所谓“蛔虫毒素反应”，可以引起中毒性休克和中毒性脑病，抢救不及时可迅速导致患儿死亡。特别是手术解除扬梗阻之后，更易发生机体对蛔虫毒素的吸收，而产生严重反应，应予以足够重视。④蛔虫或毒素刺激引起的肠痉挛还可以诱发肠套叠，使肠梗阻加重并出现绞窄征象。

（三）临床表现

①临床症状典型表现为阵发性腹痛，以脐周痛为主，疼痛时小儿哭闹不安。大多患儿伴有呕吐，吐胃内容物或黄绿色胆汁样物，有时吐出蛔虫，为重要诊断依据。蛔虫性肠梗阻不能缓解，可愈来愈严重，从不完全性转变为完全性肠梗阻。腹痛加剧而成为持续状态，出现严重的机体内环境紊乱，提示可能发生肠坏死以至肠穿孔。蛔虫团引起肠扭转是一种急性绞窄性肠梗阻表现，腹部突然发生异常剧烈的绞痛，伴有频繁呕吐，全身情况很快恶化，当肠管血运障碍或已达肠坏死程度时，可出现便血。

②体格检查早期多为轻度腹胀，触诊腹壁柔软。对诊断最为重要的是腹部触及一个或数个大小不等的肿块，肿块多在脐周围，稍可活动。肿块表面高低不平，似条索样感觉，手指按压肿块可以变形或出现凹陷，一般无压痛。梗阻时间长、趋向完全或出现早期肠壁血运障碍，可表现出局限性压痛。蛔虫团一旦引起肠扭转可表现腹胀加重，通常可在下腹部触及很大的扭转蛔虫团块，伴压痛。肠穿孔病例均有明显的腹膜剌激症状，明显腹胀、腹肌强直并有压痛与肌紧张。

③X线检查腹立位平片显示梗阻近端肠管充气和多个阶梯状液平面，大多可见到条索状、斑点状或聚集成团的蛔虫阴影。如为完全性肠梗阻，液平面多而宽大，结肠、直肠内无气体。如合并肠穿孔，则可看到膈下游离气体。

（四）诊断与鉴别诊断

①诊断蛔虫性肠梗阻的诊断一般并不困难。阵发性腹痛、呕吐的患儿腹部触及压之变形的蛔虫团块，结合腹立位X线平片大多可以确诊。根据肠梗阻时间、程度和是否合并肠扭转，患儿可有不同程度的临床表现。早期不完全性肠梗阻时，可仅有轻度脱水和酸中毒。完全性肠梗阻、发生肠管血运障碍的病例，腹痛、呕吐等症状也随之加重，并逐渐出现腹胀、腹部压痛与肌紧张。蛔虫团引起肠扭转时，由于肠坏死迅速发生和毒素吸收，患儿情况异常危重。

患儿不良的卫生习惯、环境和曾经不当趋虫方法的病史也为诊断的重要参考。

②鉴别诊断

肠套叠多见于婴儿。临床表现为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块，肿块多位于右上腹。蛔虫性肠梗阻多发生于3、4岁以上的儿童，多无血便，肿块多在脐周围，表面不平，有条索样感觉或压之变形，早期无压痛。必要时可通过钡或气灌肠检查鉴别。

肠结核、腹腔结核发生肠梗阻时，有时酷似蛔虫性肠梗阻。腹部也可触及肿块，但肿块可有多个，大小形态不一，质地较硬，可与具有特征性的蛔虫团块鉴别。肠结核、腹腔结核患儿以往多有腹痛、腹泻史或可追问到其它结核病史，全身情况不良。

蛔虫团引起的肠扭转应结合病史或蛔虫性肠梗阻的初期表现进行诊断。但有时只能诊断为急性绞窄性肠梗阻，或误诊为出血性坏死性肠炎、急性肠系膜血管栓塞等。因为后两种疾病者也可以有腹部绞痛、肿块和便血等症状。有时仅在开腹探查时才能确定为蛔虫引起的肠扭转。

（五）治疗

①非手术治疗

指征不完全性肠梗阻、早期完全性肠梗阻和全身情况良好、腹部体征轻微者可先用非手术方法治疗。

方法①解痉镇静：解除肠管痉挛首选阿托品（每次0.01mg/kg），可配合非那根（每次1mg/kg）、冬眠灵（每次1mg/kg）等药物镇静。有人主张对诊断明确、疼痛剧烈的患儿应用度冷丁镇痛，笔者认为应慎用，且必须建立在对患儿病情有充分把握的基础之上。②静脉输液，维持机体内环境稳定、抗感染。③驱虫治疗首选枸橼酸哌哔嗪，剂量为160mg/kg/d，一日最大剂量不超过3.2g。每日剂量一次服下或经胃管注入，从入院后第一天开始，连用2~3天。一般在服药后1~2天腹痛消失，肿块逐渐减小或不能们及，在服药后次日开始排虫，持续2~3天排完。④还可应用氧气驱虫。大量氧气进入肠管，就会破坏蛔虫的正常生活环境，引起蛔虫死亡，聚集的蛔虫团块即可分散，并随肠蠕功排出体外。氧气驱虫应在早晨禁食时施行。

②手术治疗

指征①蛔虫团引起肠扭转应立即手术治疗。②蛔虫性肠梗阻出现腹部压痛、肌紧张等腹膜剌激症或疑有肠坏死、肠穿孔者。③经保守治疗数日后仍无缓解，蛔虫团块巨大坚实、持久不散的完全性肠梗阻。

治疗原则①巨大蛔虫团块需切开肠管取虫，手术必须严格按无菌技术操作。②为减少蛔虫毒素吸收的反应，开腹后先行肠系膜封闭。③蛔虫团扭转、尚未发生肠坏死，可先行扭转复位，然后切开肠管取虫；如已发生肠坏死，就应该行肠切除吻合或肠造瘘术等。④有人主张如蛔虫数量不多且位于回肠末端，可用手法将蛔虫挤压至结肠内。但要注意避免挤压造成肠壁损伤。⑤肠穿孔、腹膜炎者应做腹腔引流。