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到底该不该选择电休克治疗(ECT)?

发表者:唐开宏 1822人已读

电休克治疗(ECT)是严重精神疾病最古老而有效的治疗手段之一。对于紧张症及存在紧急自杀倾向的患者而言,ECT可能是救命手段;治疗心境障碍,ECT同样安全有效;针对原发性精神病性障碍、帕金森病和癫痫持续状态,我们对于ECT疗效的认识则相对较少。

电休克疗法能够有效治疗抑郁症,其应用已超过50年。但由于电影《飞越疯人院》其被冠上了污名,这部电影中ECT治疗的惊人一幕影响了社会大众对ECT的理解。平心而论,早期无麻醉ECT的确对患者造成了伤害,但目前先进的麻醉和电刺激设备、电极引线位置及脉冲形式提高了ECT的安全性,并降低了副作用。南通市第四人民医院精神科唐开宏

尽管承受着不准确及过时的污名化压力,ECT在严重精神疾病患者中的应用终究经受住了时间的考验。如果了解了ECT如何发挥作用,那么其治疗会更有说服力且更易被接受。ECT治疗具有多重功效,其作用机制也有多种理论,包括5-羟色胺敏感性的改变、抽搐的直接影响、激素分泌增加和神经再生、胶质细胞的变化。

ECT治疗中脑结构的变化

人们比较感兴趣的一个领域是ECT治疗中脑结构的变化。ECT对大脑影响的早期研究主要集中在是否会对大脑产生持久性的损害,众多研究均没有显示脑损伤的证据。然而一些研究表明,脑组织中T1和T2的松弛特性发生了短期的改变。这些变化持续时间大约为2小时,不会引起长期改变。

高分辨率磁共振成像的研究进展使得大脑结构能得到更精确的测量,研究显示,抑郁症患者的前额叶神经回路、海马和杏仁核区域都发生了变化。海马和杏仁核的这些变化发生了部分逆转,尤其是在治疗响应者中该变化比较明显。但这些研究具有很大的局限性,比如先前抗抑郁药的使用、合并用药以及测试时间段的变化。

Joshi等人试图通过严格的方法学设计来解决这些问题。他们采集了三套正在接受ECT治疗的患者图像:治疗之前的图像;二期治疗后的图像;完成治疗一周内的图像。采集到的图像与健康对照者的两组脑部扫描图像对比。

结果有以下几点比较有趣的地方:

  • 首先,较之于健康对照者,患者的海马体积更小,这与现有文献观点一致。

  • 第二,ECT增加了海马和杏仁核的体积。

  • 第三,海马前区、杏仁核基底外侧和中央内侧区域形状变化更为明显。

  • 第四,较小的海马体积与更好的预后相关。

  • 最后,这些体积的变化与抑郁的改善有关。

这项研究是非常严谨的,避免了先前研究中的许多局限。研究中,患者海马的体积增加了近10%,杏仁核的体积在很短的时间内也有类似的变化,但脑体积几乎没有变化。这种变化的幅度比较大,需要通过其他方法进行确认。如果结果得到证实,那么关键的问题来了:什么可以解释这种显著变化?

ECT中T1或T2松弛时间的改变是否引起灰/白质对比度变化并影响到体积?ECT治疗后这些变化的过程非常短,尤其是在最后一次ECT后,变化可以说是瞬间的。

ECT能否诱导神经再生?

这种变化是否是由于神经再生?一项研究提供了线索:50年以前在地表进行的核弹测试中,大气层的14C同位素水平增加,14C被植物吸收,并通过食物链进入到了人类和动物体内。14C被并入到增殖细胞的DNA中,并整合到染色体上。1963年《部分禁止核试验条约》明确规定禁止在地表以上进行核弹试验后,14C在大气中的水平也有所下降,研究者通过测量死者大脑DNA中的14C浓度来确定神经元年龄。这些研究证实,人体海马中有相当多的成年神经细胞生成。

齿状回神经元(神经形成于这里)DNA中14C12C的比例可以用来确定神经元的再生率。研究表明,每天会有1400个以上的神经元形成,该增长率随着年龄增长而下降。新细胞比其他细胞存活时间短,但会连续不断的再生。每年的再生率大约为1.75%。中年人和小鼠的神经程度相当,因此基线水平不会是神经再生的原因。

利用啮齿类动物的几项研究表明,ECT可以诱导增加80%以上的神经再生,但是,即使是这个增加幅度也不能达到体积10%的增加。神经元再生的额外证据来自于ECT对N-乙酰天冬氨酸的影响,N-乙酰天冬氨酸是神经元中的主要化学物质。仅在ECT响应者的杏仁核中观察到了N-乙酰天冬氨酸的显著增加,这是确认神经再生的一个证据。

针对啮齿动物ECT的研究发现,其海马突触的总数量增加,这也可能引起体积的变化。但这种变化也不会达到10%的幅度,还有什么其它原因呢?

  • 一个可能的原因是神经胶质细胞数量的变化。有证据表明,啮齿动物接受ECT后,神经胶质细胞出现了增殖。重度抑郁症与神经胶质细胞的减少有关,而且可能的是,ECT恢复了神经胶质细胞的数量和功能。

  • 另一种可能是血管生成。ECT造成了内皮细胞的增殖,总数增加了30%。细胞数的增加使血管长度增加了16%。

在理论上,所有的上述可能性都有助于解释ECT后海马和杏仁核体积的大量增加。不管是对啮齿类动物还是对人类的研究,所有的线索都指向了多种机制,这些机制可以解释所观察到的变化。

ECT的未来

ECT的未来取决于如何在减少副作用的同时维持疗效。目前,人们正在尝试两个方向,试图使惊厥活动更局限:

  • 磁休克治疗(MST):磁场可轻松穿透颅骨,克服阻抗;磁场以涡流形式进入大脑,局灶性更高。

  • 局灶性电休克治疗(FEAST):使用单方向脉冲刺激,经由非对称电极将局灶性电流发送至抑郁相关脑区,如右眶额叶皮质。

初步研究显示,相比于传统ECT,FEAST和MST具有良好的认知安全性,但尚不能深入大脑,仅能进入线圈下2-4cm的位置。短期之内,ECT可能仍然是治疗严重及难治性精神疾病的主力,但其他脑刺激治疗方式,如重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)可能为ECT的发展注入新的力量。

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发表于:2019-02-19 20:21

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