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陶可胜
陶可胜 主任医师
泰安市中医二院 脾胃病科

呃逆的中西医治疗方案及选择

271000 山东泰安市中医二院 陶可胜

呃逆是膈肌不自主地间歇性收缩运动,因空气突然被吸入呼吸道内,且同时伴有吸气期声门突然关闭,从而产生的一种特别声响,现代医学称之为膈肌痉挛,又称打嗝。其发病机制尚不十分清楚, 主要是由于某种刺激引起膈神经过度兴奋,膈肌痉挛所致。急性呃逆呃声不断、多而短促、声音响亮的呃逆,可自行消失。慢性呃逆连续数小时、数星期或更长时间迁延难愈的。呃逆频繁发作或持续24小时以上,称为难治性呃逆,又称顽固性呃逆,多发生于有器质性疾病的患者,常因影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠,加之精神和躯体的沉重负担,给患者带来了很大的痛苦,可使某些原发疾病加重,如肝硬变可诱发上消化道大出血,心衰患者使心衰加重,心肌梗塞患者使梗塞范围扩大等,甚至可导致患者死亡。因此,设法尽快终止呃逆很重要,本文就治疗方法作一简要叙述。泰安市中医二院脾胃病科陶可胜

一般疗法

吸气后屏气法 患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。

按压双眼球法 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。

按压眶上神经法 患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转24分钟,并嘱患者有节奏地屏气。

颈动脉窦压迫疗法  方法是嘱患者用手指指腹轻轻揉压单侧颈动脉窦(位于气管两侧搏动处)。此法严禁双侧同时压迫,以防脑缺血而发生意外。

()吸食烟雾法 取一长圆形的一端开口的硬纸筒(可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜),用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法),吞烟时间12分钟即可。

牵舌法 取患者仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/31/2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作。

足部疗法 方法是嘱患者用手指稍加压力揉搓足底(位于涌泉穴内下旁开1寸处),直至呃逆停止。

含水屏气法  取凉开水一杯,令患者含水一大口,然后屏气停止呼吸,尽量延长时间,待到将无法忍受时,才把水吞入胃中,注意不要呛入气管中。该法可反复使用,有心脑疾病者禁用。

西药治疗

   肌松药 巴氯芬为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体,对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10mg,每日2,口服;最大剂量为15mg,每日3次。;总有效率98%盐酸乙呱立松片是一种新型肌肉松弛剂,一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3,饭后服用。

抗精神病药 氟哌啶醇5mg静脉滴注或肌注12/,好转后改为口服维持。氯丙嗪2550mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。新斯的明1mg和氯丙嗪25mg加入生理盐水50ml中,每次用3040ml空腹口服,每46h一次,脑出血、脑瘤术后呃逆效果明显。

抑郁 多虑平2550mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。阿米替林30mg,每日3次口服。丙咪嗪,25mg/d渐增至225mg/d

中枢兴奋药  利他林1020mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。尼可刹米0.375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。

钙离子拮抗剂 硝苯地平1020mg舌下含服或吞服,每日3,一天总量不宜超过60mg盐酸氟桂嗪10mg,每天23,口服,待呃逆停止后改为每天1次巩固治疗。尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也有较好疗效。

麻醉剂 利多卡因50100mg持续静滴,每天23,可用17,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。磷酸可待因30mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。

抗胆碱药 安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4mg,每日3次口服,用药23天。东莨菪碱0.3mg肌注或阿托品等药物肌注。

癫痫 丙戊酸钠用量:每次0.2g,每天34,逐步加量,直至控制发作。丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0.62.0g/天。苯妥英钠每次0.1g,每天3,以中枢性呃逆效果较佳。

抗肿瘤药 华蟾素每次24ml肌注,每日2,或静脉滴注,每次1020ml5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。

止吐药 恩丹西酮是一种高选择性5-HT3受体拮抗剂,可用于治疗呃逆,其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的5-HT3的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制状态,解除膈肌痉挛。胃复安多用来作穴位注射。

碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺0.250.5/,每天3,其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。

镇咳药  可待因30mg/,每天3次至呃逆消失,其机理可能是抑制中枢,减轻膈神经的过度反应,同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。

H2受体拮抗剂  甲氰咪胍0.4g加入50GS40ml中静推,每8h一次,直至呃逆消失,其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体,降低迷走神经张力,使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈神经痉挛。

肾上腺皮质激素  有报道静脉用醋酸去氧皮质酮和大剂量甲基强的松龙或氢氟可的松治疗Addsion病和多发性硬化症所致的顽固性呃逆效果明显。    其他药物  地巴唑、麻黄素、消炎痛、盐酸曲吗多、金刚烷胺、硫酸镁、维生素B1、B6(穴位注射)等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆,并取得了较好疗效。 文献报道患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。

中医中药治疗

中药治疗  中医认为呃逆多是饮食不节,过食生冷或寒凉药物导致寒结胃中,以及恼怒抑郁,情志失和,以致肝气犯胃引起。也有少数是胃中阴液损伤,或脾胃气败所造成。治疗时应当区别对待,可分为:胃寒证:即寒邪内阻,胃气不降。治法为温中散寒。方用丁香柿蒂汤加减,常用公丁香、柿蒂、高良姜、香附、荜拨、干姜、陈皮等;胃热证:即阳明热盛,胃火上冲。治法为清胃泄热,方用竹叶石膏汤加减,常用竹叶、石膏、麦冬、法半夏、竹茹、芦根、枇杷叶、沙参等;气滞证:即肝气犯胃,胃失通降。治法为顺气降逆。方用五磨饮加减,常用木香、枳壳、槟榔、乌药、沉香、佛手、青皮、陈皮、代赭石、丁香等;阳虚证:即脾肾阳虚、胃气失降。治法为温补脾肾,和胃降逆。方用附子理中汤、旋覆代赭汤加减,常用附子、干姜、白术、党参、姜半夏、旋覆花、代赭石、公丁香等;阴虚证:即胃阴耗伤、气失和降。治法为养胃生津、和中降逆,方用益胃汤、橘皮竹茹汤加减,常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、柿蒂、橘皮、竹茹、刀豆子、枇杷叶、生姜汁、甘草等。

经穴疗法  单穴:文献报道采取单独针刺翳风、陷谷、百会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴治疗本病,均取得了明显的疗效。适用于脑血管疾病和外科术后合并呃逆的临床控制。鼻针:采用鼻针针刺鼻穴的胃穴或胸点治疗本病,具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高等优点,对于病程短的患者疗效甚佳。穴位点压:临床上采用穴位点压治疗本病也取得了较好疗效。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等。水针(穴位注射):常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴中的一到多个穴位,选用注射药物有维生素B1、B6、K3、胃复安、氯丙嗪、异丙嗪、纳诺酮等。辨证组穴:常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴,随症加穴。此外,耳针、指针、灸法等也有明显的疗效。

其他疗法
   
神经阻滞封闭疗法 此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌握正确的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜,双侧阻滞效果更可靠。
   
颈椎横突旁封闭疗法 向第345颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第35颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身调节能力,从而达到治疗目的。治疗神经根性颈椎病引起的呃逆时分别按压双侧内关穴,先左侧,后右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得较满意效果。
  
体外膈肌起搏器治疗 体外膈肌起搏器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时,也不断用于呃逆的治疗,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律,达到治疗目的。

  综上所述,呃逆的发病机制目前不十分清楚,各种治疗的作用机制也缺乏大规模、专门的实验研究。其治疗方法虽然很多,但治疗效果不一,患病个体差异较大,一些疗法尚待进一步验证。因此,我们在治疗本病时,应注意以下几点:积极治疗原发病,寻找致病原因。针对不同个体,选择适宜的治疗方法;强调中西医结合治疗,多种疗法结合治疗,优势互补,迅速有效地制止呃逆发作。


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