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原创 踝关节扭伤真的不要紧吗?

田明波 副主任医师 郑州人民医院 骨科
2020-02-11 95人已读
田明波 副主任医师
郑州人民医院

关节损伤是门诊和急诊室中最常见的损伤之一。其中很大一部分患者都是踝关节扭伤(至少一根韧带拉伤、部分断裂或完全断裂),踝关节扭伤按时间分为急性和慢性踝关节扭伤。按损伤部位分为外侧踝关节扭伤、内侧踝关节扭伤、高位踝关节扭伤(下胫腓联合损伤)。所有运动损伤中,踝关节扭伤的发生率为15%-20%。而在所有踝关节损伤中,踝关节扭伤是最常见的,约占80%,是最常见的肌肉骨骼损伤之一。其中77%为外侧踝关节扭伤。73%的外侧踝关节扭伤是由于距腓破前韧带撕裂造成的。踝关节扭伤或拉伤是日常生活中较为常见的,该病自限性,可自愈。文献报道美国每天踝关节损伤的发生数量接近2.8万,但一项美国医学杂志上发表的系统综述发现,仅有35-85%踝关节损伤患者3年内愈合。郑州人民医院骨科田明波

1 踝关节扭伤原因

踝关节韧带为踝关节提供了机械稳定性、本体感觉信息、以及定向活动能力。反复发生踝关节扭伤会导致功能不稳和正常踝部运动能力以及本体感觉丧失,进而引起反复受伤、慢性不稳、早期退行性骨改变与慢性疼痛。急性踝关节扭伤会导致数日无法工作,以及无法参加体育活动。外侧踝关节扭伤最常见的损伤机制为足部跖屈、内翻,导致踝关节的外侧韧带复合体损伤。随着外力的增加,此复合体内的韧带会按照可预知的顺序发生损伤。在大部分踝关节扭伤中,距腓前韧带是第一条或唯一一条受损的韧带。更强的外力会导致距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂,引起踝关节明显不稳。跟腓韧带单独损伤的情况不常见。而更强的外力会导致三条韧带均受损。

2 踝关节扭伤的分级

踝关节扭伤的传统分级包括Ⅰ级到Ⅲ级,依据是临床体征和功能丧失情况:

Ⅰ级扭伤源自韧带轻度拉伸,存在微观撕裂。患者有轻度肿胀和压痛。检查时无关节不稳,患者能够负重和行走,只伴轻微疼痛。

Ⅱ级扭伤更为严重,涉及韧带不完全撕裂。患者有中度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见轻至中度关节不稳、关节活动度受到一定限制,以及功能损失。负重和行走时疼痛。

Ⅲ级扭伤涉及韧带完全撕裂。患者有严重疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见明显的机械性关节不稳,以及明显的功能和活动度丧失。患者不能负重和行走。

3 踝关节扭伤的表现

通常包括受损韧带部位的疼痛,肿胀,功能丧失。当患者扭伤时感到啪的一下往往提示扭伤较严重,然后迅速出现肿胀,同时丧失步行能力。明确患者是否有踝关节扭伤史和打软腿的症状对诊断患者是否为慢性踝关节不稳的基础上合并急性扭伤有重要意义。

4 如何诊断踝关节扭伤

初步诊断应包括彻底的病史和体格检查,并在X射线(正、斜、侧位)检查排除骨折的前提下进一步评估损伤程度。踝关节应力像X线片主要有两种形式,前抽屉应力像X线片及距骨倾斜应力像X线片,前者侧重于诊断ATFL损伤,后者侧重于诊断跟腓韧带(CFL)损伤,磁共振成像(MRI) 对诊断踝关节韧带损伤有较高的敏感性,也有助于排除相关病变和退行性改变,评估韧带损伤。由于踝关节损伤的发生率高,可得性差,成本高,应仅限于踝关节慢性不稳定或合理怀疑骨软骨损伤、隐匿性骨折或胫腓联合结缔组织损伤。然而,MRI相当于急性损伤的X线平片,在治疗6-8周后评估踝关节扭伤疼痛更有用。如果病人不止一次受伤,CT和MRI扫描是必要的。

5如何治疗踝关节扭伤

(1)初始治疗 所有外侧踝关节韧带扭伤都可采用RICE方式进行处理。初期处理目标是限制炎症和肿胀,并维持关节活动度,前2-3天里的早期处理包括休息、冰敷、加压包扎、患肢抬高(rest, ice, compression, elevation, RICE原则):通过限制负重来休息患足;患者在能以正常步态行走前都需使用拐杖。推荐以冰敷或冷水浸泡的方式进行冷冻治疗:每2-3小时冷疗15-20分钟,在头48小时中使用或者持续至肿胀缓解。应尽早采用弹性绷带进行加压包扎,以尽量减轻肿胀。受伤的踝关节应保持在高于心脏的水平,以进一步缓解肿胀。另外可以使用非甾体类抗炎药止痛抗炎对症治疗;

(2) 保守治疗

轻度和中度踝关节扭伤采用保守治疗无异议。但对于三级踝关节扭伤,治疗仍有争议。一些学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗,保守治疗后并发症较少,成本明显降低。对于韧带性扭伤,通常采用石膏或踝关节支具外固定踝关节4-6周,促使损伤的韧带修复愈合。国外文献推荐功能性踝关节支具及气垫靴的应用,有助于受伤踝关节的制动保护和促进软组织的愈合。鼓励患者在耐受的前提下早期拄拐负重。对于严重扭伤或是儿童期的踝关节扭伤,穿戴护踝等支具2-3周有助于损伤的愈合,早期实现步行。中药、推拿、针灸等方法在我国得到了很好的应用或运动损伤的管理,是治疗踝关节韧带扭伤的一种有效的替代方法。

(3) 手术治疗 

医生有时会对一些从事可能会对踝关节反复施加较大应力的专业体育运动或其他活动的严重扭伤患者考虑采用手术来为急性踝关节扭伤患者修复断裂的踝关节韧带。目前急性踝关节韧带损伤的外科手术治疗仍有争议但大多数学者建议在考虑手术治疗之前,进行3-6个月的非手术治疗,保守治疗失败引起的功能康复障碍导致慢性踝关节不稳的发展,这通常需要外科治疗。

权衡手术治疗和非手术治疗的优缺点,大部分学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗。如果保守治疗3-6个月后不能提高踝关节的功能,就可以进行手术修复治疗。手术应保留给有持续症状的患者,特别是因为损伤后甚至几年就有可能再次重建破裂的韧带,其结果相当于一级修复的结果。

6 如何防护好踝关节

可通过绷带或外部敷料包扎来增强对踝关节外侧的稳定性,但最近可重复使用的支具应用更加广泛。绷带能给胫距关节提供有效的稳定性,但这种支撑作用在活动10分钟后会降低50%,在活动1小时后基本消失。

很多支具都能显著减少踝关节不稳患者的距骨倾斜角度,且效果不随锻炼时间的延长而降低。在排球运动员中,预防性应用绷带并不能改变踝关节扭伤的发生率;无踝关节扭伤病史的排球运动员,其发生扭伤的概率较低;
硬性的踝关节支撑较非硬性的踝关节支撑保护效果更好;绷带费用高、刺激皮肤,因此我们建议以可重复使用的踝关节矫形器,代替预防性绷带捆扎。 

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田明波 副主任医师

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