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周昭 三甲
周昭 住院医师
常德市第一人民医院 儿科

川崎病的临床表现与辅助检查

川崎病(Kawasaki Disease)又称皮肤黏膜淋巴结综合症(MCLS),由日本人川崎富作在1967年首次报告,是一种病因未明的血管炎综合症;该病50%在2岁以内发病,80%在4岁以内发病;男孩比女孩多见,男女之比为1.6:1,是小儿时期缺血性心脏病的主要原因,可能是成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素,为儿童最常见的后天性心脏病的病因之一。

【病因和发病机制】本病病因未明,大量的流行病学及临床观察表明,川崎病是由感染因素引起的。目前认为,TSST-1、SPE等微生物毒素类超抗原致病学说和细菌HSP65模拟宿主自身抗原的致病作用可能在其发病机制中起重要作用。免疫系统的高度活化和免疫损伤性血管炎是川崎病的显著特征。T细胞介导的异常免疫应答以及细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础。

【临床表现】川崎病在临床上可分为3期,即急性期、亚急性期和恢复期。

(一)急性期从发病至2周左右。

1.发热约95%的患儿有发热,多为持续性发热,可呈弛张热,多持续5天以上,一般为4~30天或更久,少数发热持续时间小于5天,常为轻症患儿,平均持续2周左右;应用抗生素治疗无效。极少数患儿发热持续30天以上,常为耐药性川崎病,或易合并冠状动脉瘤。

2.双眼结膜充血约90%患儿在发热3~4天后出现双眼结合膜明显充血,少数患儿出现球结膜血管突起,但热退后上述表现消失。应注意观察有无结膜下出血,必要时可用眼底镜和裂隙灯检查有无视神经乳头水肿、葡萄膜炎、玻璃体浑浊、角膜沉淀物等。

3.口腔粘膜改变90%以上患儿口唇皲裂或结痂,呈鲜红色,口腔粘膜潮红,舌乳头明显突起,呈典型的杨梅舌。咽部弥漫性充血,扁桃体可肿大或有渗出,但口腔溃疡罕见。

4.四肢末端变化早期75%患儿手、足呈广泛性硬性水肿,90%患儿掌跖和指趾端皮肤潮红,或呈现红斑。病程第2周98%左右患儿可出现甲床皮肤移行处有膜样脱皮,此为川崎病的典型临床特点。

5.皮疹约95%左右患儿在发热1~3天后出现,可呈多形性红斑或为荨麻疹样、麻疹样、斑丘疹或猩红热样皮疹,躯干部多,热退后皮疹可消退,不发生水疱及痂皮。

6.淋巴结病变50%~70%患儿发病同时或起病3天内颈部淋巴结肿大,直径可大于1.5cm;坚硬、触痛,但表面不红,不化脓;可为单侧或双侧性,热退后消失。

此期常并发心肌炎、心包炎、二尖瓣功能不全、充血性心衰等,其死亡原因多为严重心衰和心律失常。

(二)亚急性期发病后2~3周,此期除少数患儿仍有发热外,多数患儿所有症状逐渐消失,但可发生关节炎症状,甲床皮肤移行处出现特征性的膜样脱皮现象。此期常并发冠状动脉瘤、二尖瓣功能不全、迟发性关节炎、胆囊水肿、血小板明显增多等,死亡原因多为心肌梗死、动脉瘤破裂、心肌炎。

(三)恢复期发病后4~8周,临床症状消失,绝大多数患儿病后8周恢复健康,但体检时要注意头皮有无瘤样扩张和血管杂音及头皮脱落。此期可并发冠状动脉和外周动脉瘤,死亡原因多为心肌梗死、缺血性心脏病。

【并发症】

(一)心血管并发症心脏和冠状动脉受累多发生在起病1~6周,心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏,其发生率约为70%~90%;心血管并发症有冠状动脉一过性扩张、冠状动脉瘤、全身动脉瘤、心包炎或心包积液、心肌炎和心肌梗死,严重者可猝死。

(二)非心血管系统并发症

1.肺部损害川崎病尸检显示45%~70%患儿存在肺动脉炎,30%~90%患儿具有间质性肺炎改变,偶有发生肺梗死者。临床可听到湿性啰音,多数为充血性心衰引起,由肺部浸润引起者罕见。

2.消化系统损害约占25%,轻者仅轻微消化道反应,部分患儿可出现胆囊水肿,极少数严重者可出现麻痹性肠梗阻或肠道出血。临床可见呕吐,可伴胆汁,一般持续1~3天;腹泻,病后2~3天出现,为水样、蛋花汤样或胆汁样大便,持续3~7天,镜检和培养正常;腹痛、腹胀及黄疸、电解质紊乱和酸碱失调等。胃肠道症状能自行缓解或随病情好转而好转。肝脏肿大时可见右上腹胀满。亦有以假性肠梗阻、机械性肠梗阻和阑尾炎为首发表现的报道。

3.神经系统损害急性期可出现无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、急性脑病和高热惊厥等,多为一过性,预后良好。恢复期可出现脑血管狭窄或闭塞引起的肢体瘫痪等,但较为少见。面神经麻痹为KD的少见神经系统并发症。面神经麻痹为自限性的病程,在存活病例中可自行恢复,IVIG可加速恢复过程。

4.关节病变约30%患儿可出现关节炎表现,早发性关节炎多在发病后1周后突然出现多发性关节病,对非类固醇类消炎药反应差;关节腔液体为脓性,关节液白细胞升高,可达35×109/L。迟发性关节炎关节液中可见免疫复合物,偶见关节出血。

5.皮肤粘膜改变急性期可有尿道炎、尿常规检查可见白细胞增多、轻度蛋白尿等;男性患儿尿道可有小溃疡。可出现银屑病样改变;病后1周少数患儿可出现脓疮样粟粒疹,常分布于膝、肘伸侧。病后1~3个月个别患儿指甲生长停止或出现搏氏线(Beau’s线)。

【辅助检查】

(一)实验室检查

1.血常规轻度贫血,白细胞总数和中性粒细胞增高,血小板在病程的第2~3周明显升高,最大可达1 000×109/L以上。

2.尿常规30%左右患儿可出现轻度蛋白尿、尿沉渣白细胞增多。

3.血沉多数明显增快,平均在70mm/h左右,最高可达180mm/h。

4.C-反应蛋白约50%患儿C-反应蛋白明显升高。

5.免疫功能急性期IgM、IgG升高,补体一般无变化,约50%~70%患儿免疫复合物增高,同时尚可见自身抗体出现,如抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体等。

6.其它急性期血胆碱脂酶、前白蛋白和血浆纤维连接蛋白可降低,提示可能发生冠状动脉瘤。

(二)X线检查肺纹理增多,少数患儿有片状阴影或胸膜反应;心影常轻度扩大,少数患儿可见冠状动脉钙化。

(三)心电图检查可见窦性心动过速或过缓,P-R间期延长、Q-T间期延长、ST-T改变、QRS波低电压及心律失常等;合并心肌梗死时可出现典型心肌梗死样心电图特征或II、III、aVF导联出现异常Q波,Q波/R波比值大于0.3或呈QS波形。

(四)超声心动图检查

正常小儿冠状动脉呈两条平行的回声,其间为连续的无回声区。正常小儿冠状动脉内径与年龄和体表面积呈正相关,3岁以下(体表面积小于0.5m2)冠状动脉内径小于2.5mm;3~9岁(体表面积0.5~1.0m2)冠状动脉内径小于3.0mm;9岁以上冠状动脉内径小于3.5mm。冠状动脉内径与主动脉根部内径比值与年龄和体表面积无关,平均值为0.18,最大值0.25,均小于0.3。冠状动脉内径大于上述正常值或冠状动脉内径与主动脉根部内径比值大于0.3,尤其是某一节段的扩张超过邻近节段内径的1.5倍时,即为冠状动脉扩张,多为一过性,病程3~4周恢复正常。冠状动脉扩张内径小于4.0mm时为轻度扩张,4.0mm~8.0mm为中度扩张,大于8.0mm为重度扩张。如病程超过4周仍扩张或呈瘤样改变,则为动脉瘤。如内径大于8mm为巨大动脉瘤。冠状动脉瘤在二维超声心动图上显示在冠状动脉相应部位出现瘤状样,边界清晰的无回声区;如冠状动脉内径缩小,两条管壁回声不规则、不对称,管腔连续的无回声区不规则或中断等提示冠状动脉狭窄和阻塞。

川崎病急性期可显示心包积液、心腔扩大、室间隔和左心室后壁运动幅度减弱,有时可见二尖瓣脱垂。晚期并发缺血性心脏病时可见到心室呈节段性异常运动。

(五)冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最精确的方法,但属创伤性检查,其指征为:①有心肌缺血病史;②长期有二尖瓣功能不全;③胸部X光片显示冠状动脉硬化;④超声心动图反复检查仍有冠状动脉瘤。

(六)其它检查电子束(超高速)CT(EBCT)能显示冠状动脉主要分支,剪影后可单独显示冠状动脉投影图像,以明确冠状动脉瘤类型和部位。

周昭
周昭 住院医师
常德市第一人民医院 儿科
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