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金锋 三甲
金锋 主任医师
山东省胸科医院 胸外科

复发性胸壁结核

摘要 

目的 近年来,胸壁结核的发病率呈上升趋势,由于对其病理特点及病变的特殊性认识不足,临床上易出现误诊误治而导致胸壁结核复发。本文总结1990年7月~2006年7月共收治复发性胸壁结核患者68例,探讨胸壁结核术后复发的原因及再手术治疗。 

方法 对68例术后复发的胸壁结核进行回顾性分析。男37例,女31例。年龄15~73岁,其中45岁以下42例 。原切口部位复发57例,非切口部位复发12例。既往有肺结核或其它部位结核者64例。术后不正规抗痨者40例,其中院外转入者38例,本院2例。复发至前次手术时间2周~1.5年。选择合理的抗痨方案和彻底病灶清除术。  山东省胸科医院胸外科金锋

结果   复发的主要原因有以下三个方面:1胸壁结核手术时机不当;2 抗痨药物应用不合理;3 病灶清除不彻底被认为是复发最重要的原因。所有68例患者均获得随访,随访方式为门诊和书信。术后切口感染5例,其中4例发生在术前合并窦道者; 经短期换药治愈,1例合并糖尿病患者3月后痊愈。66例治愈,2例患者切口部位复发,其中于3~6个月复发1例,1年后复发1例。此2例患者复发原因为均体内存在潜在病灶, 分别为包裹性脓胸和肋间淋巴结核,均经再次手术治疗后痊愈。

 结论 规则的抗痨治疗,术前准备,彻底清除病灶,消灭残腔,加压包扎是避免或减少术后复发的重要措施。

关键词 胸壁结核;外科手术;术后复发

    近年来,胸壁结核的发病率呈上升趋势,由于对其病理特点及病变的特殊性认识不足,临床上易出现误诊误治而导致胸壁结核复发。我院于1990年7月~2006年7月共收治复发性胸壁结核患者68例,报告如下。

资料和方法

1.1 一般资料

    在68例术后复发病例中,男37例,女31例。年龄15~73岁,其中45岁以下42例 。原切口部位复发57例,非切口部位复发12例。既往有肺结核或其它部位结核者64例。术后不正规抗痨者40例,其中院外转入者38例,本院2例。复发至前次手术时间2周~1.5年。

     

1.2 治疗情况

    一般情况较好没有合并其它部位活动性结核者,术前正规抗痨治疗2周~3月,或根据病情需要适当延长术前抗痨时间。术前应用异烟肼、对氨基水杨酸钠、阿米卡星、左旋氧氟沙星等药物静脉点滴。68例全部手术治疗,术后对清除病灶进行结核菌培养加药敏实验。根据药敏实验结果进行四联至六联的正规抗痨治疗6~9个月。

手术方式:行单纯病灶清除术31例;病灶清除加胸膜剥脱术6例,病灶清除加胸廓成形术1例;其中4例残腔较大患者行肌瓣填塞;病灶清除加胸椎病灶清除术6例。术中行肋骨切除高达42例。创面较小或者创腔闭合严密的不放置引流物;本组仅4例放置负压引流,根据引流液的多少决定拔管时间,一般1~3天。

1.3 结果

    所有68例患者均获得随访,随访方式为门诊和书信。术后切口感染5例,其中4例发生在术前合并窦道者; 经短期换药治愈,1例合并糖尿病患者3月后痊愈。66例治愈,2例患者切口部位复发,其中于3~6个月复发1例,1年后复发1例。此2例患者复发原因为均体内存在潜在病灶, 分别为包裹性脓胸和肋间淋巴结核,均经再次手术治疗后痊愈。

2 讨论

2.1胸壁结核复发的原因[1~6]

    胸壁结核是外科治疗的指征,但必须有药物治疗作为其疗效的保证,同样,其外科治疗的时机、方式也是影响其外科转归的重要方面。 通过对本组病例的分析总结和文献复习,我们认为其复发的主要原因有以下三个方面:1胸壁结核手术时机不当;2 抗痨药物应用不合理;3 病灶清除不彻底被认为是复发最重要的原因。主要有以下几种情况:①术前诊断不明确或对胸壁结核认识不足,将胸壁结核当作一般感染处理,仅作切开排脓,而未彻底清除病灶,常发生在非专科医院医生。②哑术中探查不仔细,结核性肉芽清除不彻底;遗漏瘘道及其潜藏的病灶。特别对哑铃样脓肿,仅清除肋骨外的脓肿,而将肋骨深层病灶遗留。③病变肋骨和已有肋骨骨膜破坏的肋骨未作相应的肋骨切除,以及对残腔起支架作用的肋骨未切除或切除不充分,导致残腔闭合不好积液感染。④对多发性脓肿术中遗漏。 

2.2复发性胸壁结核的手术治疗

2.2.1 术前准备

    胸壁结核是全身结核的一个局部表现,抗痨治疗是整个治疗过程的基础[1,5]。不但要重视正规抗痨的药物、剂量、疗程,还要考虑耐药问题。对患者以往抗痨治疗的药物、用药时间和剂量要有精细的计算,对患者的密切接触者是否有结核病史和用药史也要询问清楚。一般患者应术前抗痨至少2周,如患者无混合感染和外穿迹象,尽量让患者术前抗痨治疗3月以上,这样让胸壁结核病灶缩小,胸壁结核以外的结核病灶也处于相对稳定状态,手术时范围小,出血少,易于清除彻底[8]。本组有40例不正规抗痨治疗复发者,其中38例为外院转来的患者,因此对结核的归口管理也是十分重要的。 对于合并有肺结核或其它部位结核的患者,一般状况往往较差,必须积极地调整机体状况,强力抗结核治疗,待全身症状减轻或消失,血沉基本正常,体质恢复较好时再考虑手术。尤其合并严重的肺结核和糖尿病时不能急于手术,否则不利于愈合[1],手术的刺激容易使病情加重,导致胸壁结核的复发。对消耗严重的患者,可少量多次输新鲜血浆和氨基酸等药物,同时注意调整电解质平衡。CT及超声检查的应用可以在术前尽可能多地了解胸壁结核病灶的范围,尤其是肋骨深层的脓腔及窦道以及胸壁多发性脓肿等,以免术中遗漏。我们常规对胸壁结核患者手术当日行病灶范围的B超检查,对确定手术范围帮助作用很大。

2.2.2 术中措施

    胸壁结核的手术是不定性的手术,需根据术前的对病变的部位的明确诊断和术中探查确定术式。胸壁结核的手术治疗原则为彻底清除病灶,消灭残腔,加压包扎。

①良好的麻醉是彻底清除病灶的前提。因术前很难确切估计手术范围,因此为彻底清除病灶,以全麻为佳,不仅可以减少患者痛苦,亦使术者能够仔细地清除病灶,保证手术质量。

②正确选择切口非常重要。对于较大范围的脓肿,因脓液的重力作用,切口应选择在脓肿偏上一肋水平;一般脓肿可以沿肋骨走行方向切口,有慢性窦道的应选择梭形切口;对多发性复杂胸壁结核形成的脓肿,因常相互串通呈蟹足样, 为充分清除病灶,避免因暴露不佳而影响手术效果,切口不宜过小。

③彻底病灶清除[3~7]。术中彻底清除受累病灶内的脓液、干酪组织、肉芽组织和被破坏的肋骨。沿着每一条窦道或脓腔追寻,直达其末端并将其充分敞开,尤其是经肋间肌深入肋骨深面者, 因其深部可能藏有干酪和肉芽,这也是复发的根源。应视脓肿范围决定切除的根数,原则是全部切除骨膜腐蚀脱落或充血水肿的肋骨,使脓肿完全敝开,切除肋骨时不应姑息,以防遗留残腔 。

④妥善处理残腔[1,6,8]。对切除肋骨或清除脓腔形成的残腔可用邻近带蒂肌瓣填充。部分大的胸壁缺损,需游离皮瓣或带蒂肌瓣覆盖。为保证肌瓣血供良好,裁取肌瓣时保留较宽的蒂部;所用肌瓣多取自胸大肌,前锯肌或背阔肌。这些肌肉比较宽大, 血运丰富,易成活,是理想的移植肌瓣。不宜选用肋间肌,因其肌束短,常受结核菌感染,血运易破坏,成活机会少。带蒂肌瓣游离至脓腔后要作简单固定,可与脓腔底部和周围各固定数针,使其充分贴合; 根据残腔位置、大小选取恰当的肌瓣。酌情放置引流管,防止术后积液,影响愈合。残腔内尽量不用丝线缝合,可用可吸收缝线,切口内尽量不留异物;结核病灶清除后用大量生理盐水冲洗创面,再用5%碳酸氢钠溶液冲洗, 可使结核杆菌的蛋白变性, 残腔放置0.5~1.0g链霉素,以杀灭残留结核菌。

⑤非切口部位复发者大多是由于身体其它部位结核没有控制。如包裹性脓胸外穿致胸壁结核,仅按胸壁结核手术而未清除脓胸导致复发[1,2],我们曾遇到一例胸壁结核病灶反复发作行手术治疗5次未愈,来我院后经CT和B超诊断为肋膈角团块干酪外穿。胸椎结核性脓肿沿着肋间流注到胸壁形成脓肿,与一般胸壁结核不易区别 ,这在术前必须要有充分的认识。

2.2.3 术后处理[6,8]:

(1) 对结核病灶要注意作结核菌的培养和药敏试验,根据结果选用抗痨药物四联~六联联合应用。术后坚持正规抗痨半年到一年。胸壁结核是全身性结核的局部表现,病灶清除术只能达到相对彻底,术后继续抗痨治疗对减少复发至关重要。       

(2)伤口加压包扎2~3周左右。敷料选用无菌纱布棉垫,加压要适中,若过松,易留残腔;也应注意避免加压过紧,以免皮肤坏死。术后一周时创口肉芽组织逐渐成熟为纤维组织瘢痕,能增加愈合伤口的坚固性,此时打开敷料查看刀口,不容易出现腔隙或积液[9]。如发现渗液积聚, 可经严格无菌操作下穿刺抽液及时处理。

 

参考文献

1  王长春,阎风珍.胸壁结核术后复发46例分析.中华外科杂志,1986,24(9):550~551.

2  Kotani K,Umemori Y. Recurrent tuberculous abscess in the chestwall.

Kyobu Geka,2002,55(7):609~611.

3  杜好信,黄立功,韩培立,等.胸壁结核复发的外科诊治.中国综合临床2003;19(10):939~940 

4  付军科,代晓春,梁景仁.胸壁结核术后复发15例分析. 西安医科大学学报2000,21(4):378.

5  王光焱,王宝,李伟平.胸壁结核术后复发51例治疗体会.黑龙江医药科学2003;26(2):64~65.

6  周德昌.胸壁结核的围手术期治疗.现代医药卫生2004;20(17):1768~1769.

7  Paik HC, Chung KY, Kang JH.Surgical treatment of tuberculous cold

abscess of the chestwall .,Yonsei  Med  J,2002,43(3):309~314.

8  梁全发,沈振华,王乐,等.胸壁结核98例外科治疗分析.临床肺科杂志2003,11(2):128.

9  王树信,王树礼,李连明,等.263例胸壁结核的外科治疗.中华外科杂志1988,26(3):172~173.

                                 ( 山东省胸科医院胸外科  济南 250013

                               金锋  刘景亮 王成 祝淮阳 战英 张强 张运曾)

 

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