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转载 ACCP第三版指南精要之肺癌的诊断

曹燕飞 副主任医师 陕西省人民医院 胸外科
2013-10-13 379人已读
曹燕飞 副主任医师
陕西省人民医院
肺癌的诊断首先是如何获取组织学或细胞学的标本,组织和细胞标本是肺癌诊断的根本。而根据患者病变的部位、特点的不同,获取组织学或细胞学的标本的方法也是不同的。关于这个问题这一版的ACCP指南作了如下的推荐:
若影像学上怀疑是小细胞肺癌(SCLC),建议根据患者的具体情况采用创伤最小的方法获取组织或细胞学的标本,包括痰细胞学检查,胸腔穿刺,细针穿刺活检(FNA)和支气管镜检查,包括经支气管镜细针穿刺(TBNA)。陕西省人民医院胸外科曹燕飞
对疑似肺癌的患者,影像学显示有广泛纵隔浸润而没有胸外转移的证据(PET扫描阴性),建议采用侵入性最小的和最安全方法诊断,包括TBNA,支气管内超声引导的的细针穿刺(EBUS-NA),内镜下超声引导的细针穿刺(EUS-NA),经皮肺穿刺(TTNA)或纵隔镜[1]。
对疑似肺癌的患者,肺外有可疑的孤立性的转移灶,如果可以对肺外孤立性的转移灶采用FNA或活检,建议确定转移灶的组织学类型。
对疑似肺癌有多个远处转移灶的患者,如果对于转移灶的活检存在技术上的困难,建议通过采用创伤最小的方法诊断原发灶。
对疑似肺癌伴有胸腔积液的患者,如果可疑获取胸腔积液,建议诊断胸腔积液的病因。超声引导的胸膜腔穿刺可疑增加胸腔穿刺的成功率和减少气胸的发生率。若胸腔积液的细胞学是阴性的,建议下一步行胸膜活检(通过影像引导胸膜活检,内科或外科胸腔镜)。如果CT显示胸膜增厚或胸膜结节,可以考虑首先采用通过影像引导的胸膜细针活检。
对于疑似肺癌的患者,如果痰细胞学检查是阴性的,需要更进一步的检查。如果是中央型的病灶,建议行气管镜检查,若气管镜结果为阴性,仍然怀疑肺癌,可以采用超声或电磁引导的气管镜检查[2]。如果是肺外周的结节,诊断不明确有没有手术指征,可以采用EBUS或电磁引导的模式,增加气管镜的诊断视野。而对于外周型病灶需要获取组织标本,可以采用TTNA。对于疑似肺癌的患者,细胞学的诊断是可信的,但是建议在可行的情况下获取足够的组织行组织学类型和分子病理的分析。
小细胞肺癌细胞学诊断存在一定的误诊率,特别是临床表现和临床过程不符合SCLC时,这时需要更进一步的检查明确诊断。
肺癌患者病理类型诊断明确后,在条件允许的情况下还应进行分子病理的检测,包括EGFR、ALK等等。分子病理的诊断有助于治疗方案的选择。病理类型诊断明确后,接着要进行临床分期,而这一版ACCP指南仍然采用了第7版的TNM分期[3]。ACCP指南也介绍了非小细胞肺癌(NSCLC)的分期方法。
对于已知或疑似肺癌的病人,在条件允许的情况下行PET检查,明确转移部位(脑子除外)。但指南中也注明了对于临床诊断IA期的肿瘤不需要行PET扫描。条件不允许,需要行胸部、腹部、骨骼CT的检查。影像学检查提示转移需要进一步确认转移部位的病理学,对于远处转移灶和纵隔淋巴结转移如果有足够的影像学证据,可不予组织病理学检查。对于III期和IV期的NSCLC患者即使没有临床症状,也应常规进行头颅MRI检查(或CT,如果MRI检查不允许)。
对于有广泛的纵隔浸润而没有远处转移的肺癌患者胸部CT的检查对于纵隔分期已足够,一般不需要创伤性的检查确认。而当分散的纵隔淋巴结增大没有远处转移伴或不伴PET摄入增高,建议作纵隔侵入性检查。当高度怀疑有N2和N3淋巴结转移时建议首选细针穿刺进行分期。若为周围型病灶,临床分期为IA期(CT和PET显示没有淋巴结转移),不建议用侵入性的检查术前评估纵隔淋巴结。
分期结束后,对于早期的患者从分期上可以手术,但是对于有术后机会的患者仍然需要进行术前的评估,评估患者是否可以进行手术。而这些评估需要不同专业的医生参与,包括致力于肺癌的胸外科医生,肿瘤内科,肿瘤放疗科和肺科医生。对于有手术可能的老年肺癌患者,建议予以多学科的评估而不需要考虑患者的年龄问题。而对于手术可以增加围手术期心脏风险的患者,术前需按照现行的指南进行进一步评估[4]。对于所有要进行手术的肺癌患者术前需行FEV1和CO弥散度(DLCO)的检查。如果FEV1和DLCO都大于60%的预测值,可以考虑进行手术。当FEV1和DLCO都小于60%的预测值而大于30%的预测值时,建议进行运动测试(包括爬楼梯和折返运动测试)。当FEV1和DLCO都小于30%的预测值,建议进行正规的心肺运动测试(CPET)测量最大的氧耗量(Vo2max)。当折返运动<25个折返(或<400m)或爬楼梯<22m需要进行CPET。而CPET<10Ml/kg/min或<35%的预测值建议进行创伤最小的外科手术,亚小叶的切除或非手术的方法治疗肺癌。对于术前进行新辅助治疗的肺癌患者,新辅助治疗后仍然要进行包括弥散度的肺功能的检查[5]。若肺癌患者肺上叶有肺气肿需要进行肺减容手术(LVRS),可以联合LVRS和肺癌切除术。所有考虑手术的仍在吸烟的肺癌患者,建议行烟草依赖治疗。
肺癌患者术后需行病理诊断,包括肿瘤的组织类型,大小,部位,分化程度,淋巴管转移,胸膜转移,手术切缘和淋巴结的部位及有无转移等。而胸膜上的肿瘤需要行组织化学和免疫组化分析或超微结构分析区分胸膜腺癌和胸膜间皮瘤[6, 7]。而对于肺实质肿瘤需要区分小细胞肺癌和非小细胞肺癌。而对于有腺状结构的肺癌需要区分原位肿瘤,微侵袭腺癌和侵袭性腺癌。对于非小细胞肺癌需要区分腺癌和鳞癌,即使对于细胞学或小组织样本[8]。并且对于肺部肿瘤需要通过免疫组化等方法区分肺部原发肿瘤和转移性肿瘤。
ACCP指南在诊断部分还讲到了中央气道的支气管上皮内瘤变和早期肺癌的诊断和治疗。对于严重的支气管上皮分化异常或原位癌痰液细胞学阳性,而胸部影像学未提示明显病灶建议白光支气管镜(WLB)检查排除气道内病变[9]。而活检提示严重的支气管上皮分化异常或原位癌仍然需要WLB的检查。自发荧光的支气管镜(AFB)检查可以辅助WLB[10]。对于早期肺癌需要手术的患者,需要行WLB检查明确肿瘤的边缘。局限于表皮粘膜的肺癌不能手术的患者,建议行支气管镜治疗包括光动力治疗,短距离放射治疗,冷冻治疗,电烙治疗。
参考文献:
1.Lee BE, Kletsman E, Rutledge JR, Korst RJ: Utility of endobronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy in patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2012, 143(3):585-590.
2.Pearlstein DP, Quinn CC, Burtis CC, Ahn KW, Katch AJ: Electromagnetic navigation bronchoscopy performed by thoracic surgeons: one center's early success. Ann Thorac Surg 2012, 93(3):944-949; discussion 949-950.
3.Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, Kennedy C, Krasnik M, Sobin LH, Goldstraw P: The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007, 2(8):694-705.
4.Ferguson MK, Celauro AD, Vigneswaran WT: Validation of a modified scoring system for cardiovascular risk associated with major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2012, 41(3):598-602.
5.Ferguson MK, Dignam JJ, Siddique J, Vigneswaran WT, Celauro AD: Diffusing capacity predicts long-term survival after lung resection for cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2012, 41(5):e81-86.
6.Mani H, Zander DS: Immunohistochemistry: applications to the evaluation of lung and pleural neoplasms: part 2. Chest 2012, 142(5):1324-1333.
7.Tsujimura T, Torii I, Sato A, Song M, Fukuoka K, Hasegawa S, Nakano T: Pathological and molecular biological approaches to early mesothelioma. Int J Clin Oncol 2012, 17(1):40-47.
8.Thunnissen E, Kerr KM, Herth FJ, Lantuejoul S, Papotti M, Rintoul RC, Rossi G, Skov BG, Weynand B, Bubendorf L et al: The challenge of NSCLC diagnosis and predictive analysis on small samples. Practical approach of a working group. Lung Cancer 2012, 76(1):1-18.
9.Borczuk AC: Assessment of invasion in lung adenocarcinoma classification, including adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma. Mod Pathol 2012, 25 Suppl 1:S1-10.
10.Zaric B, Perin B, Becker HD, Herth FF, Eberhardt R, Jovanovic S, Orlic T, Panjkovic M, Zvezdin B, Jovelic A et al: Combination of narrow band imaging (NBI) and autofluorescence imaging (AFI) videobronchoscopy in endoscopic assessment of lung cancer extension. Med Oncol 2012, 29(3):1638-1642.

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